Assistenza infermieristica al paziente in Dialisi: 1° Parte

Prima parte medico-teorica dell'assistenza infermieristica al paziente in dialisi

macchina per emodialisi

Cosa è l’emodialisi?

La dialisi extracorporea (o emodialisi) è una tecnica di purificazione del sangue il cui scopo è l’eliminazione dal plasma dei prodotti metabolici di rifiuto e il mantenimento del bilancio dei liquidi e degli elettroliti.

Le sostanze tossiche attraversano una membrana semimpermeabile e passano dal sangue nella soluzione di dialisi per diffusione, cioè secondo un gradiente di concentrazione che consente il loro passaggio dalla soluzione a maggiore concentrazione (il sangue) a quella con concentrazione minore, soluzione chiamata dializzante.

Principi fisici alla base dell’emodialisi

La diffusione: processo attraverso il quale, secondo un gradiente di concentrazione, i soluti passano attraverso la membrana dializzante. Gli ioni e le piccole molecole passano dal sangue che come già detto ha un alto gradiente di concentrazione (è più concentrato) al dialisato a bassa concentrazione, senza passaggio di acqua attraverso la membrana. Il processo avviene anche inversamente con un passaggio di sostanze dalla soluzione dializzante al sangue (esempio Ca e Bicarbonato di Sodio).

La convezione: processo in cui il trasporto dei soluti accade attraverso una membrana per trascinamento da parte del solvente, per effetto di una forza idrostatica, viene spinto ad attraversare la membrana semipermeabile, utile per eliminare le tossine.

L’ultrafiltrazione: passaggio di acqua dalla parte ematica alla soluzione di dialisi senza che passino anche soluti. Grazie ad un gradiente di pressione positivo nel comparto ematico, in questo caso l’acqua non trascina con sé soluti che sono contrastati dalla concentrazione presente nel bagno di dialisi.

L’osmosifenomeno fisico-chimico alla base del passaggio dell’acqua da una zona a bassa concentrazione ad una di maggiore concentrazione.

Elementi tecnici della dialisi extracorporea

Linea ematica
Dall’accesso vascolare del paziente il sangue è pompato attraverso una via ematica dotata di misuratori di pressione e flusso. Pressione che può essere modificata per ottenere l’ultrafiltrazione dei liquidi e flusso che può variare tra 250 e 300 ml/min. E’ il luogo in cui è eparinato il sangue in modo da renderlo incoagulabile e permettergli di attraversare i tubi di connessione e il filtro. Anche il paziente con un prelievo ematico (INR, pt e ptt) viene controllato.

Circuito
E’ la linea usata dal dializzato, che viene portata da un serbatoio o creato dalla macchina stessa. Per ogni seduta sono usati molti litri di acqua adeguatamente trattata in precedenza per l’eliminazione di contaminanti ambientali.

Filtro
Composto da migliaia di sottili capillari, la cui parete si comporta da membrana semimpermeabile, si estende in una superficie di scambio di 1 m² circa. La membrana filtrante deve essere il più biocompatibile possibile, quando con bioincompatibilità s’intende la capacità di attivare il complemento per la presenza di determinati gruppi chimici sulla sua superficie tipiche della cellulosa, sostituita ultimamente dalle membrane sintetiche. Il sangue passa attraverso i lumi dei capillari e il dializzato occupa invece lo spazio esterno senza mai venire a contatto con il sangue.

Apparecchiature di controllo
In sostanza è l’interfaccia uomo-macchina che permette attraverso un monitor, la stampa in uscita dei dati (output) e attraverso tastiere e manopole gli input in ingresso, in modo che l’operatore possa regolare il processo.

Il dializzato
Il liquido che permette la dialisi attraverso i principi fisici sfruttati è chiamato liquido di dialisi o dializzato. Il liquido usato contiene potassio, magnesio, sodio, calcio, acetato, bicarbonato o glucosio. In modo da costituire una soluzione che a livello del filtro cede o richiama le sostanze dal sangue ristabilendo l’omeostasi. Scopo fondamentale della dialisi è, infatti, quello di eliminare i tossici uremici e i liquidi in eccesso. Attraverso l’eliminazione degli ioni idrogeno, si previene l’acidosi metabolica che insorge durante il periodo interdialitico.

Le soluzioni che contengono come tampone l’acetato oggi sono sempre meno utilizzate dato che un eccessivo accumulo di acetati durante la dialisi provoca malesseri e danni cardiocircolatori al paziente.

Il bicarbonato è invece da considerarsi un tampone fisiologico, infatti, durante il trattamento si ha un passaggio di bicarbonato dal liquido di dialisi al sangue e di conseguenza si ha l’innalzamento del valore di pH plasmatici. L’utilizzo del bicarbonato comporta difficoltà tecniche legate al fatto che lo ione bicarbonato è instabile e tende a dissociarsi in anione carbonato, inoltre il calcio e il magnesio possono interagire con il bicarbonato dando luogo alla formazione di complessi insolubili che sono la principale causa delle incrostazioni all’interno del circuito idraulico dell’apparecchiatura.

Per risolvere il problema della stabilità del bagno di dialisi bicarbonato vengono usati due contenitori separati uno contenente la soluzione acida e l’altro invece la soluzione di bicarbonato. La composizione del dialisato può variare secondo il bisogno del paziente. Frequentemente viene cambiata la concentrazione del potassio in seguito a quella riscontrata nel siero, attraverso prelievi ematici.

Come si sceglie il giusto accesso vascolare per eseguire una dialisi extracorporea?

Si sceglie un accesso secondo le possibilità cliniche del paziente (un elemento, ma non solo, il suo patrimonio artero-venoso), e il tempo del trattamento. Nell’emodialisi temporanea, come per risposta all’insufficienza renale acuta (IRA) si preferisce usare un catetere venoso centrale o CVC, una linea di materiale biocompatibile come il silicone, permette il collegamento tra una superficie cutanea e un distretto venoso ad alto flusso, per cui centrale: succlavia, giugulare o femorale.

È usata non solo per il trattamento durante le acuzie, ma anche nel periodo di confezionamento e maturità della fistola artero-venosa. I cateteri si dividono in:

  • a doppio lume tunnellizzato
  • temporanei.

Il catetere a doppio lume tunnellizzato è usato per accessi a mediolungo termine, generalmente inserito nella giugulare interna per minori complicanze.E’ un’alternativa alla fistola artero-venosa quando per difficoltà anatomiche è impossibile reperirla.

Le possibili complicanze sono quelle di ogni catetere:

  • infezioni,
  • flebiti,
  • occlusione trombotica
  • embolizzazioni.

Il catetere a doppio lume temporaneo anch’esso centrale viene utilizzato solo per pazienti in insufficienza renale acuta o con necessità limitate nel tempo di dialisi, perché possono essere utilizzati per 2-3 settimane.

Nell’emodialisi cronica si usa invece confezionare le fistole artero-venose o FAV e meno frequentemente si usano i CVC. La fistola artero-venosa nativa è l’accesso vascolare più diffuso, si ottiene anastomizzando un arteria e una vena del avambraccio, che subendo la pressione arteriosa si dilata e si “arterializza”.

Questo confezionamento impiega quasi un mese per maturare in FAV, dopodiché possono essere punte da due aghi di grossi calibri che consentono i flussi di uscita e i flussi di entrata del sangue del paziente, necessario per eseguire la dialisi. La fistola arte-venosa protesica consiste nell’applicazione di una cannula tra un’arteria e una vena nel braccio, nella parete toracica (tra vena e arteria ascellare) o in un arto inferiore (tra arteria e vena femorale).

Le complicanze da FAV sono:

  • le infezioni,
  • le trombosi,
  • le sepsi e gli emboli settici,
  • l’endocardite associate a infezioni dell’accesso vascolare.

Continua la lettura con la seconda parte e la parte più pratica: Assistenza infermieristica al paziente in Dialisi: 2° Parte

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Infermiere di Unità Coronarica presso ASST Desenzano del Garda. Tra i molti interessi, ha una certa vocazione per tutto ciò che viene percorso da "corrente elettrica": computer, macchine, internet. Da grande, nel futuro, spera di curare i cyborg.

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