Il Piede Diabetico: classificazione, stadiazione e diagnosi.

glicemia
controllo della glicemia in paziente con diabete mellito

Diabete nel piede diabetico

Nonostante sia una malattia cronica non infettiva, il diabete e una delle sue complicanze peggiori (il piede diabetico), dal mondo scientifico viene definita come un epidemia a livello mondiale. Si muove tra la popolazione allo stesso passo della civilizzazione.

Tra benefici alimentari e conquiste capitalistiche, si inseriscono gli effetti collaterali del benessere: iperalimentazione, malnutrizione (in senso di cattiva nutrizione) e sedentarietà.

Annettendo a questi fattori un aumento della durata media di vita, quindi un maggiore invecchiamento delle popolazioni, si è maggiormente sottoposti a questi fattori di rischio e l’invecchiamento in sé inoltre induce ad un abbassamento di risposta organica agli stati patologici ed ai fisiologici meccanismi di compensazione.

In Italia le statistiche parlano di circa 3 milioni di diabetici diagnosticati e di  un milione di persone che non sa o non sa ancora di avere il diabete. Probabilmente sono casi in cui i sintomi sono sub-clinici o la malattia è addirittura asintomatica, non allertandosi e quindi non facendosi diagnosticare il proprio stato di salute.

Dal 2000 al 2010 vi è stata una crescita del 33% portando quindi al 6% i diabetici in Italia contando anche gli inconsapevoli.

L’eziopatogenesi del diabete

L’eziopatogenesi della malattia diabetica è dovuta ad uno stato continuo o comunque frequente di costante iperglicemia. Livelli continui ed elevati di zuccheri nel sangue corrodono tessuti come le arterie e i nervi, un danneggiamento micropatologico posta a conseguenze macropatologiche:
  • Stroke (Ictus), Infarti miocardici e angina, Insufficienza renale  e ulcere agli arti inferiori (Piede Diabetico)
  • Retinopatia, Nefropatia diabetica e Neuropatie Somatiche e Autonomiche.

Eziopatogenesi del piede diabetico

Il diabete mellito comporta uno stato continuo di iperglicemia, provocando a lungo termine delle alterazioni tissutali patologiche. Con un grading che va da semplici alterazioni morfo-strutturali fino a ulcerazioni accompagnate da necrosi e infezioni, con esordi superficiali limitati all’epidermide fino a interessare, attraversando tutti i tessuti muscolari, le strutture osseo-articolari profonde. Spesso la risoluzione di stati così avanzati sono amputazioni.

Le microalterazioni dovute all’iperglicemia sono causate da fenomeni di glicazione e stress ossidativo a carico dei nervi (la mielina che ricopre l’assone), e delle arterie in cui s’ispessisce la membrana basale e s’irrigidisce l’arteria fino a calcificarla.

La glicazione è dovuta a ponti chimici che alterano le proteine coinvolte fino a che la molecola assume la nuova forma disfunzionale, si osserva anche un rallentamento del ricambio cellulare.

Neuropatia diabetica

Si verificano tre tipi di deficit:
  • sensitivo,
  • motorio
  • autonomico.
Sensitivo, diminuisce l’attività sensitiva e la percezione del dolore, il paziente non avverte o avverte meno dolore. Il dolore nella sua funzione di allertamento nei confronti degli insulti viene soppresso e spesso il paziente non si accorge di aver subito traumatismi o addirittura di avere ulcere. La mancanza di dolore può ad una prima analisi apparire come un fattore positivo, in realtà il dolore ci allerta che la scarpa è troppo stretta o che l’acqua è troppo calda, preservandoci da comportamenti dannosi che potrebbero provocarci una lesione. La mancanza di dolore comporta quindi una maggiore possibilità di causarci involontariamente delle lesioni.
Motorio, le strutture connettivali si retraggono a causa di un’ipotrofia dei muscoli con il risultato di una deformazione del piede.
Queste deformazioni creano delle zone di iperappoggio che subiscono una maggiore pressione su una minore superficie, principale fattore di rischio per le formazioni di ulcere o lesioni da decubito. Una prima risposta è l’ipercheratosi ossia la formazione di un indurimento dell’epidermide, in quei punti vi è una maggiore pressione. Superato questo sistema di difesa, si innescano processi ulcerativi che in un paziente diabetico sono difficilmente reversibili.
Autonomico, il sistema nervoso, compromesso, deputato alla secrezione ghiandolare e al setting microvascolare, provoca secchezza della cute fino alla formazioni di fissurazioni, soprattutto nel tallone. La mancata regolazione della vasocostrizione del circolo comporta anche la formazione di edema nel piede e nella gamba.

Vascolopatia diabetica

L’Angiopatia diabetica comporta un ispessimento della membrana basale dei capillari del microcircolo. A differenza di quanto intuitivamente si possa pensare, il problema non è la stenosi del lume bensì la diminuita capacità di migrazione leucocitaria e di risposta iperemica in caso di traumi, favorendo l’insorgenza di infezioni. Ovviamente nel contesto chiamato “compromissione biologica del piede diabetico” il flusso sanguigno capillare è ridotto con maldistribuzione e ischemia.
E’ simmetrica, colpisce entrambi gli arti, soprattutto la zona arteriosa femoro popliteo tibiale, l’ispessimento dei lumi è diffuso coinvolgendo anche i circoli adiacenti e collaterali. Si osserva una calcificazione della zona arteriosa poplitea, riscontrabile in un eventuale Rx in cui si può osservare l’albero arterioso descritto.

 Tipologia delle lesioni del piede diabetico

L’ulcera neuropatica è frequentemente situata a livello plantare, spesso senza dolore, torbido, spesso accompagnate da callosità.
Mentre l’ulcera angiopatica o ischemica,  più frequente, generalmente colpisce zone diverse da quella plantare colpendo particolarmente dita e talloni, e in altri casi margini e dorso del piede. L’ulcera ha una zona perilesionale ischemica o necrotica, oltre un fondo spesso necrotico e sovente infetto. Quando la funzione neuronale è intatta, il paziente avverte dolore.
Ovviamente è molto più frequente che il paziente presenti ulcere miste e che un aspetto patologico influenzi anche l’altro, una compromissione vascolare influisce sull’evoluzione di un ulcera neuropatica, così come un deficit di percezione del dolore potrebbe influire sulla presa in cura di un ulcera ischemica.

 Classificazione secondo Texas© 201

L’università del Texas ha preso in considerazione due assi cartesiani per redarre una scheda di classificazione. L’asse dello stadio dell’ulcera, riferendosi all’evoluzione del tessuto man mano interessato, ed l’asse in cui si valutano le complicanze, come l’infezione e la necrosi.
 fonte: https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQXJW7H3tPaA9Yx3FyUfj8AyQnYR8pyMrojeSrfg-rfT51B1M1M
La tabella è anche un indice prognostico, poiché all’aumentare della stadio e del livello di fattori copresenti aumenta anche la negatività prognostica:
  • dal più favorevole 0A
  • al più pericoloso 3D .
I gradi sono 4, dal primo interessamento dell’epidermide, fino al superamento di tendini, capsule raggiungendo ossa e articolazioni. 4 stadi accompagnano ogni grado da A a D: assenza di fattori, infezione, ischemia, infezione e ischemia.
In conclusione, il piede diabetico sarà diffuso e comune nella popolazione anziana, dunque è chiaro che sarà un bisogno di competenza infermieristica prevedere numerosi strumenti di cura oggi per controllarlo pienamente nel domani. Non farà che bene a tutta la categoria ma bisogna iniziare da subito e prenderci i nostri dovuti spazi.

Per saperne di più, leggi anche:

Piano di Assistenza Infermieristica a Paziente con Diabete Mellito con Diagnosi Infermieristiche

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Infermiere di Unità Coronarica presso ASST Desenzano del Garda. Tra i molti interessi, ha una certa vocazione per tutto ciò che viene percorso da "corrente elettrica": computer, macchine, internet. Da grande, nel futuro, spera di curare i cyborg.

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