Infermiere Case Manager: Il ruolo nella ADI. 2°Parte

Su quali modelli operativi e basi teorici-concettuali si costruisce la figura dell'infermiere case manager?

L'infermiere case manager nel territorio attraverso l'ADI

Il ruolo dell’Infermiere Case Manager nella ADI

Il ruolo strategico dell’Infermiere Case Manager (ICM) in un setting di assistenza domiciliare integrata (ADI) spesso inizia alla dimissione del paziente. L’equipe dell’ unità operativa individua precocemente le caratteristiche di complessità di un paziente e allerta il nucleo ospedaliero per le dimissioni protette che a sua volta invierà la richiesta al punto unico di accesso.

A questo punto inizia la fase della valutazione multidimensionale. L’assistenza domiciliare integrata ha nella dimissione protetta un elemento chiave che permette sia l’identificazione del paziente sia la pianificazione della dimissione con l’obiettivo di mantenere la continuità delle cure dal passaggio da una struttura ospedaliera ai servizi territoriali.

Il primo approccio al paziente dell’Infermiere Case Manager

Nel caso di pazienti ad alta complessità la prima visita dell’ICM avviene nell’unità operativa con il paziente ancora ricoverato. Questa diventa un’occasione preziosa per individuare problemi e ostacoli che potrebbero presentarsi alla dimissione, dando cosi la possibilità all’ICM di provvedere alla sua risoluzione (es. richiesta di presidi speciali).

Sarà per l’infermiere, un occasione per interagire con l’ICM dell’unità operativa, o con l’infermiere responsabile e avvalersi della loro conoscenza del paziente e delle sue esigenze, ma sarà anche un opportunità per instaurare un primo contatto con il paziente e la sua famiglia.

All’atto della dimissione verrà consegnata ai professionisti territoriali una copia della documentazione clinica e tutti i documenti necessari per la presa in carico, tale documentazione comprende in genere:

  • lettera di dimissione clinica,
  • relazione fisioterapica con piano riabilitativo se necessario,
  • la lettera di dimissione infermieristica.

Nella lettera di dimissione infermieristica sarà descritto il piano di interventi svolti e gli obiettivi a lungo termine pianificati dall’equipe del reparto non ancora raggiunti. La finalità è quella di trasmettere ai professionisti territoriali una descrizione del percorso assistenziale affrontato dal paziente con le relative difficoltà riscontrate e gli obiettivi raggiunti in modo da fornire anche una traccia sulla quale basare le pianificazioni future.

Sarà comunque possibile organizzare se necessario incontri di consultazione tra l’equipe territoriale e quella di reparto tramite la coordinazione dei rispettivi ICM nel caso in cui si presentino problemi specifici o su future necessità di reinserimento ospedaliero.

L’Infermiere Case Manager e l’equipe multidisciplinare al domicilio del paziente

La prima visita al domicilio del paziente dovrebbe svolgersi con la collaborazione del medico di famiglia in presenza dei parenti o dei care giver e se previsti altri professionisti come il fisioterapista o il logopedista. I membri dell’equipe valuteranno il paziente in base alle proprie competenze.

Successivamente l’equipe multidisciplinare si riunirà per:

  •  Valutare i bisogni individuati in un ottica multidisciplinare;
  •  Stabilire gli obiettivi da raggiungere che devono essere comuni all’interno dell’equipe;
  •  Definizione degli interventi;
  •  Stabilire il calendario delle visite dei vari professionisti.

La definizione del piano multidisciplinare avverrà seguendo le direttive del PDTA di riferimento della specifica patologia adattandolo alle necessità del paziente e della famiglia e contestualizzandolo sul territorio. L’ICM sarà la figura che si occuperà di adattare le esigenze del paziente e dei care giver alle esigenze terapeutiche e assistenziali.

Il piano assistenziale sul territorio

Nello specifico l’infermiere case manager effettuerà:

  • Accertamento del paziente;
  • Accertamento dell’ambiente;
  • Rilevazione dei bisogni del paziente e della famiglia;
  • Formulazione delle diagnosi infermieristiche;
  • Definizione dei problemi collaborativi;
  • Individuazione attività educative del paziente e della famiglia.

L’ICM sarà responsabile della realizzazione del piano di assistenza relativo all’assistenza infermieristica, basandosi sui bisogni assistenziali identificati tramite l’utilizzo di diagnosi infermieristiche.

Come esperto clinico pianificherà gli interventi più idonei per il raggiungimento degli obiettivi, e il calendario degli incontri. Verranno pianificati dall’ICM, in autonomia o con la collaborazione di altri membri dell’equipe, interventi di educazione terapeutica nei confronti del paziente e dei care giver fornendo così quel bagaglio di conoscenze necessarie a svolgere in autonomia determinati interventi, indispensabili per il mantenimento dello stato di salute ( es. emoglucotest e iniezione sottocutanea di insulina nel paziente diabetico).

L’infermiere case manager una volta effettuata la pianificazione può occuparsi in prima persona dell’attuazione degli interventi previsti dal piano di assistenza oppure avvalersi della collaborazione di un infermiere di “zona” affidando a lui il compito dell’attuazione e assume nei suoi confronti il ruolo di consulente.

L’ICM rivestirà in seguito il ruolo di responsabile dell’attuazione del PDTA e svolgerà una attività di controllo e coordinamento, attenzionando che gli interventi multidisciplinari rispecchino quelli previsti dalla pianificazione e che non vi sia ridondanza nei trattamenti e nelle indagini diagnostiche. Esercitando questa funzione di controllo contribuirà attivamente alla riduzione dei costi dell’assistenza ed a un aumento dell’efficacia e dell’efficienza.

Inoltre l’infermiere case manager manterrà i contatti con il medico di famiglia e con gli altri professionisti organizzando riunioni periodiche a cadenza settimanale in cui valutare e modificare il percorso, diventando cosi il punto di riferimento sia per l’equipe multidisciplinare, sia per il paziente e la sua famiglia.

Per maggiori informazioni sull’infermiere case manager:

L’infermiere

L’infermiere

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