Lesioni da decubito e ulcerazioni: Diagnosi e Trattamento

Come classificare e trattare le ulcere cutanee

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Tra le ulcere cutanee più frequenti vi sono le ulcere venose e le piaghe da decubito insieme a diverse altre forme. L’ulcera nel prossimo futuro sarà una delle patologie più rappresentative della popolazione anziana, comprendere oggi come trattare e gestire un’ulcera diventerà una soluzione domani per molti pazienti.

 

Come classificare e trattare le ulcere cutanee

 

Classificazioni ed epidemiologia delle ulcere

 

Si definisce ulcera una perdita di sostanza, graduale dall’epidermide ai tessuti sottostanti senza tendenza alla guarigione. La causa è sempre un alterazione del sistema vascolare arterovenoso e linfatico e di conseguenza un ridotto apporto di nutrienti e O2.

 

Le categorie di ulcere sono: venose, arteriose, miste, diabetiche e da decubito
Ulcere Venose sono le principali circa il 70% conseguenti ad un insufficienza venosa e la comprimissione dell’ afflusso e dell’ ipertensione. Arteriose, intorno al 15%, le arterosclerosi sono le principali cause. Le miste coprono la restante percentuale.
Ne esistono altre come le neuropatiche e infiammatorie 5%(pioderma gangrenoso e Lupus).
L’epidemiologia in Italia: circa 1,5 milioni di persone con ulcere da un età di 40 anni con minima percentuale ad un 20% della popolazione negli 80enni.
Le ulcere hanno un elevato costo sociale, dalla perdita di forza lavoro all’uso di presidi e farmaci oltre al numero consistente di degenze per circa 20 giorni in Italia. Si stima in un miliardo di euro il costo italiano per la cura delle ulcere. Si è calcolato che nel 2050 un adulto su 4 avrà problemi di ulcerazioni a livello mondiale.

Diagnosi

 

Il primo approccio clinico è un anamnesi familiare e patologica, la presenza di dolore specifica se neuropatica o arterioso o venoso, la posizione e l’aspetto. All’ E.O. la presenza di polsi arteriosi esclude la probabilità che sia arterioso.
Strumentalmente l’ecodoppler è d’elezione valuta la flussimetria e la morfologia vascolare per specificare un eventuale trattamento chirurgico vascolare.
Un campionamento istologico in caso di sospetti diagnostici che non comportino ulcere generali ma più specifiche come il pioderma gangrenoso che un trattamento generale qual’è il debridiment può peggiorare.
Il laboratorio può verificare attraverso un esame ematologico stati di carenza o patologiche, o di immunodepressione o autoimmunologiche e ovviamente la diagnosi specifiche.

Medicazione e trattamento

 

L’evoluzione tecnologica è passata in questi ultimi 30 anni da medicazioni passive come garze e spugne a quelle interattive che favoriscono la guarigione come gli idrocolloidi e infine quelle attive che la promuovono come i fattori di crescita, le medicazioni avanzate e i biotessuti.
SI possono specificare parametri morfologici che specificano ulcere che guariscono da altre che non lo fanno, che quindi hanno bisogno di un alternativo trattamento e di una rivalutazione. Un parametro di guarigione può essere un perimetro dell’ulcera che si riduce => 0,1 cm per settimana in questo caso il trattamento è efficace.

Ulcere che non guariscono

 

Le cause di non guarigione sono varie. Una predisposizione genetica e fenotipica: la persistenza della fase infiammatoria può essere causata da vari meccanischi biochimici che impediscono il superamento della fase infiammatoria. Una compromissione batterica i cui stadi possono variare da contaminazione, colonizzazione,infezione e formazione di un biofilm batterico. Un ritardo di guarigione avviene quando il livello di contaminazione supera i 10 alla 5 e 6 per grammo di tessuto.
Il biofilm batterico è uno strato di colonie batteriche con una formazione di un biofilm maturo che impedisce e contrasta il raggiungimento di antisettici e antibiotici.
In conclusione in caso di ulcere che non guariscono devono essere verificati altri fattori inizialmente meno generali. Non sempre “se senti galoppare, pensa al cavallo”!
Fattori che promuovono la guarigione

 

 
Un ambiente occlusivo ( in cui si mantiene un adeguata umidità ) favorisce lo scivolamento della riepitelizzazione centripeta.
La temperatura costante influisce notevolemente sulla guarigione: ad ogni cambio medicazione la temperatura raffreddandosi influisce sulla mitosi facendola diminuire fino al livello di mitosi zero per risalire insieme al recupero della temperatura normale. Una valutazione attenta sulla frequenza delle medicazioni è un fattore d’intervento valido.
L’utilizzo di antisettici e antibiotici: ormai non più o scarsamente utilizzati gli antibiotici topici a favore d’ utilizzo di antisettici dalla contaminazione all’infezione.

 

Gli antisettici
I più usati sono:
  • Biguanidi: Clorexidina
  • Alogeni: iodiopovidone e ipoclorito di Na
  • Ossidanti: Perossido di H
  • derivati metallici: nitrato d’argento e derivati Ag
Tossicità: iodopovidone in caso di prolungato utilizzo, Ag non ne ha, la clorexidina ha tossicità, il H2O2 >3% è tossico mentre se concentrato all’ 1% nessuna tossicità. Ipoclorito di Na, ammoni quaternari, acido acetico sono elevatamente tossici.
 
Gli antibiotici:
andranno usati in caso di contaminazioni responsive e sensibili

Trattamento delle ulcere: medicazioni

 

  • devono mantenere in occlusione un ambiente umido, isolato e con temperatura costante
  • Gestire l’essudato diminuendo il bisogno di cambio
  • mantenere una barriera fisica pur assicurando scambi gassosi
  • non essere tossiche e permettere medicazioni combinate.
In più devono avere un buon rapporto costo beneficio, confortevoli, sicure e monouso e resistenti
Si possono dividere in medicazioni biologiche(affini a livello molecolare e presenti in natura) e sintetiche. Alginati, collagene e acido ialuronico sono biologiche mentre idrocolloidi, poliuretani e a base di Ag sono sintetici.

 

Tipi di medicazioni:

 

Alginati
Polimero naturale della parete cellulare dell’ alga bruna. Molto assorbenti, scambiano Na e Ca con la cute. Gelificano e assorbono. Costi elevati.
Collagene
animale. Promuove la formazione di fibre collagene. Si trova in varie forme: pad, pellicole, pasta o polveri. Indicato in tutte le lesioni che presentino un essudato minimo e che necessitano anche di una leggera emostasi(effetto del collagene). Non aderiscono al fondo della ferita, possono essere combinati con altri principi attivi e possono rimanere in loco anche diversi giorni
Acido Ialuronico
molecola presente ovunque. Molecola che organizza la matrice extracellulare e stimola la granulazione e la neoangiogenesi, la chemiotassi macrofagica che ripuliscono, la riorganizzazione epiteliale.
Poliuretani
in varie forme sono altamente assorbenti e quindi modulate a seconda dell’uso.
Idrocolloidi
usati in caso di escara,necrosi umida con scarso essudato. Gelificano e detergono si usano in associazione a pellicole di poliuretani come supporti.
Devono essere usate su ulcere in fase di guarigione, o deterse, superficiali e granuleggianti.
Controindicate in caso di infezione e con cautela nel caso di abbondante essudato poiché scarsamente assorbenti.
Idrogel
gel su base acquosa inducono un debridment stimolando i meccanismi autolitici. Alleviano il dolore e idratano il letto della ferita, hanno un leggero potere assorbente e devono essere supportate da medicazioni secondarie come le pellicole. Possono essere usate anche in caso di lesioni infette
Pellicole
barriera fisica e occlusive. Usate nella prevenzione e nel trattamento dei primi stadi.
Medicazioni a lento rilascio di derivati di Ag e cadexomero iodico
sfruttano il potere antibatterico dell’Ag e possono essere lasciate in sede per circa una settimana. Associata spesso al carbone attivo che ha anche potere assorbente.
Tecnologie avanzate
biotessuti ingegnerizzati, l’uso di ultrasuoni, terapia fotodinamica e ozonoterapia

 

Riassunto sull’uso delle medicazioni per le ulcere e lesioni da decubito
 
Essudato:
  • abbondante: alginati e schiume poliuretaniche da 2 a 7 gg
  • medie idrocolloidi da 2 a 4 gg
  • poco essudanti idrogel e pellicole di poliuretano fino a 7 gg
Profondità:
  • superificiali: pellicole di poliuretano
  • medie: a seconda dell’essudato
  • profonde o cavitarie: medicazioni riempitive e sempre secondo l’essudato. Alginati,schiume o idrogel
Stato del letto:
  • infezione: idrogel e medicazioni a lento rilascio ioni di Ag
  • necrosi: debridment idrogel fino a 2 gg
  • granulazione: medicazioni occlusive, idorocolloidi e pellicole fino a 7 gg
  • fondo secco: idrogel

 
 

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Trattamento e Medicazione Piaghe da Decubito e Ulcera: Procedura Infermieristica con Video

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Infermiere di Unità Coronarica presso ASST Desenzano del Garda. Tra i molti interessi, ha una certa vocazione per tutto ciò che viene percorso da "corrente elettrica": computer, macchine, internet. Da grande, nel futuro, spera di curare i cyborg.

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