Assistenza infermieristica al paziente in Dialisi: 2° Parte

Seconda parte tecnico-pratica dell'assistenza infermieristica al paziente in dialisi

assistenza infermieristica dialisi renale

Leggi anche la prima parte dell’Assistenza infermieristica al paziente in Dialisi

Modalità, tecniche e complicanze dell’emodialisi

I pazienti con insufficienza renale sottoposti a dialisi devono suddividere in circa tre sedute tra nove e dodici ore (o anche meno) di emodialisi alla settimana . Ogni seduta ha una durata di circa 3-4 ore e varia secondo il bisogno del paziente, della sua massa corporea, del suo grado di catabolismo, la sua alimentazione.

Possono anche essere modificati i tempi di dialisi cambiando i filtri, la composizione del liquido di dialisi e i flussi del sangue del paziente e del dializzato. Esistono diverse tecniche di dialisi, e ognuno può sfruttare un singolo principio fisico come nel caso dell’ultrafiltrazione o essere una tecnica mista:

  • Emodialisi standard o ED
  • Emofiltrazione in pre/post diluizione o HF
  • Emodiafiltrazione o HDF
  • Emodiafiltrazione On Line o HDF On Line
  • Acetate-Free Biofiltration o AFB
  • Paired Filtration Dialysis o PFD
  • Emofiltrazione on-line con reinfusione endogena o HFR

Qui ci limiteremo ad elencare le principali tecniche di dialisi perché in verità, solo con un lungo addestramento in dialisi si potranno acquisire le competenze per eseguirle.

Assistenza infermieristica in emodialisi: gestione delle complicanze

Un’attenta valutazione e tempestivi interventi delle complicanze possono migliorare lo stato di salute del paziente, il comfort durante la seduta e in generale lo stato di qualità della vita, quando non salvare la vita del paziente.

Le complicanze sono numerose e l’infermiere deve essere in grado di rispondere professionalmente con manovre di nursing adeguate che portino a una risoluzione della situazione per la quale l’infermiere è ritenuto professione centrale nella conduzione e gestione della seduta emodialitica.

Ogni complicanza si presenta con una certa frequenza e quindi prevedibilità durante la seduta, l’infermiere quindi deve saper riconoscere i segni e sintomi di ogni complicanza, qui di seguito le situazioni e le risposte infermieristiche:

Sindrome da squilibrio dialitico.

Si presenta frequentemente durante le prime sedute, la sintomatologia è variabile, nausea, vomito e cefalea, crisi convulsive, tremori muscolari e crampi, sonnolenza, irrequietezza e disorientamento, ipertensione o ipotensione, persino il coma. Sintomi che si manifestano per la deplezione dei volumi e all’alterata osmolarità extracellulare. In generale si previene effettuando almeno per le prime sedute una depurazione lenta e più “dolce” con soluzioni con alte concentrazioni di sodio e iperosmotiche, ed un attenta valutazione ed osservazione delle risposte alla seduta.

Ipotensione arteriosa

È la più frequente complicanza, è dovuto a una troppa rapida o eccessiva deplezione di volume e un inadeguato adattamento del letto vascolare alla riduzione della volemia, oppure una temperatura del liquido non compresa tra i 36° e i 37° C, e ancora una composizione del dializzato non conforme al bisogno clinico del paziente.

I sintomi che dovremmo osservare sono la comparsa di sbadigli, se ripetuti allertano il personale, crampi, nausea e vomito, sudorazione fredda, e i segni di diminuzione del flusso ematico al cervello come l’offuscamento e le convulsioni. L’ipotensione si tratta con diversi aspetti: intanto si deve essenzialmente ridurre o azzerare l’ultrafiltrazione, la pompa e quindi il flusso ematico, somministrazioni di liquidi, cloruro di sodio o glucosio 33% a prescrizione del medico e fino a scomparsa del sintomo, poi si effettua un posizionamento in Trendelenburg o in caso sollevare le gambe. Consigliare al paziente di mangiare tempo prima della seduta di dialisi e non a ridosso della dialisi, per evitare che il consistente richiamo di sangue dalla periferia all’apparato digerente possa provocare una crisi ipotensiva.

Emorragia

Il paziente uremico ha un aumentato rischio emorragico per diversi aspetti, sia clinici come le alterazioni dell’emostasi in cui il paziente presenta una tendenza al sanguinamento favorita anche da una parallela alterazione della funzione piastrinica e dall’uso di eparina, e le formazioni di ulcere sanguinante tipiche della gastroenterite uremica, sia tecnici come le rare ma possibili rotture del filtro o delle linee, e le meno rare sconnessioni accidentali degli aghi dalle FAV.

Riassumendo le possibili emorragie si dividono in interne e in esterne. I segni sono più evidenti nelle emorragie esterne in cui si nota il sanguinamento controllando tutto il percorso del sangue dall’accesso vascolare alle linee, alle note del monitor, verificando l’integrità del filtro, le linee di ritorno e le eventuali medicazioni. Le emorragie interne invece sono più subdole, i sintomi sono quelli dell’ipotensione; più evidenti invece ematemesi, emoftoe, melena.

Nel caso di emorragie l’infermiere valuta secondo gravità l’intervento più idoneo, nei casi di rotture delle linee l’infermiere blocca l’infusione dell’eparina e la pompa, clampa la linea e la sostituisce. Invece nei casi più gravi di emorragie l’infermiere insieme al medico risponderà secondo le procedure più idonee.

Crampi

In genere si manifestano agli arti inferiori come contratture dolorose e improvvise dei muscoli del polpaccio. Si presentano come muscoli induriti alla palpazione. Sono provocate da ultrafiltrazione elevata che aumenta la vischiosità del sangue e quindi diminuisce l’ossigenazione del sangue e/o da basse concentrazioni di Sodio nel dializzato che sequestrano sali minerali, i cui effetti si riversano sulle fibre muscolari impendendone l’estensione.

L’infermiere può eseguire manipolazioni di allungamento dei muscoli antagonisti lentamente ma in maniera decisa, reintegrare somministrando liquidi o soluzioni di cloruro di sodio, somministrare miorilassanti se prescritti. Per pazienti che presentano spesso crampi e le cui cause sono dovuto a problemi circolatori l’ infermiere può educare ed addestrare il paziente anche ad effettuare trattamenti idroterapici come i bagni caldi e freddi alternati e delle frizioni fredde ogni giorno. Effettuare massaggi non solo al punto di dolore ma in tutto l’arto.

Aritmia

E’ dovuta ad alterazioni ematiche degli elettroliti o a causa di farmaci digitali non eliminati né dalla funzione renale né dalla dialisi che tendono ad accumularsi. Il trattamento dell’aritmia è di controllare ed eventualmente integrare i valori di potassio nel bagno dialitico o di verificare la possibilità di un regime terapeutico farmacologico anti-aritmico. Oltre a questo in genere si provvede ad effettuare tutti i controlli del caso per possibili evenienze cardiologiche, soprattutto se si sovrappone una sintomatologia anginosa.

Ipertensione arteriosa

Dovuta a una mancata o inadeguata ultrafiltrazione, o a rapida infusione di liquidi come nel caso della restituzione a fine trattamento, attuare un controllo di effettuata ultrafiltrazione e verificare se è stato raggiunto il peso secco del paziente.

Reazione da ipersensibilità

Può capitare che nonostante l’alta biocompatibilità dei materiali usati per le linee ematiche e per il filtro che l’organismo sviluppi delle reazioni, mediante l’attivazione del complemento o dei leucociti liberando i mediatori flogistici. La risposta allergica può variare da lieve a grave secondo la biocompatibilità dei materiali e della risposta dell’organismo del paziente (a volte abnorme), da fenomeni di calore, pallore e arrossamento cutaneo a espressioni più evidenziate come prurito, starnuti, orticaria, vomito, dolori toracici, manifestazioni dispnoiche, fino a collasso, arresto cardio-circolatorio e morte. L’infermiere deve tenere sempre pronte somministrazioni di antistaminici, cortisonici e adrenalina, e mantenere sempre preparato un carrello d’emergenza con supporto cardio-circolatorio.

Emolisi

La pompa meccanica produce una minima emolisi dei globuli rossi con la fuoriuscita del liquido intracellulare. Sostanze usate per disinfettare la macchina possono emolizzare il sangue, così come una temperatura troppo alta del bagno dialitico. Si manifesta con dolore lombare e addominale, malessere generale e formicolii in diverse parti del corpo, pressione alterata, iperpotassemia. Se si presenta interrompere la seduta, e disconnettere il circuito senza restituire.

Crisi pirogena

Brividi, cefalea, febbre e ipotensione. Rispondere staccando il circuito senza reinfondere ed eventualmente preparare un nuovo circuito.

Embolia gassosa

E’ l’evenienza più rara grazie ai controlli elettronici della macchina, ma anche la più temibile. E’ la presenza di aria nel circuito, e quindi nel sangue del paziente. La sintomatologia si presenta con tosse stizzosa e dolore toracico, dispnea, cianosi, collasso cardiocircolatorio fino alla morte per embolia massiva. Al fine di prevenire l’eventualità che si presenti è bene valutare sistematicamente l’integrità del circuito e dei raccordi, mai sottovalutare gli allarmi e non bypassare i sistemi di sicurezza che impone la macchina.. Nel caso si interviene bloccando la macchina, si posiziona il paziente sul fianco sinistro e col capo in declive, effettuare ossigenoterapia, tenere pronto il necessario per effettuare una RCP.

Rottura del filtro

Commistione tra il sangue e il bagno di dialisi dovuto alla rottura a livello del filtro della membrana semimpermeabile. La macchina dall’allarme, ma si può notare anche nel colore rosato del bagno di dialisi all’uscita. L’intervento consiste nel bloccare la pompa, clampare tutte le linee in modo da cercare di recuperare più sangue possibile, e sostituire il prima possibile il filtro con uno nuovo. Per prevenire è utile verificare l’integrità del filtro.

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Infermiere di Unità Coronarica presso ASST Desenzano del Garda. Tra i molti interessi, ha una certa vocazione per tutto ciò che viene percorso da "corrente elettrica": computer, macchine, internet. Da grande, nel futuro, spera di curare i cyborg.

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