Piede diabetico e Diabete: definizione, stadiazione e classificazione

piede diabetico
Piede diabetico e Diabete: definizione, stadiazione e classificazione Foto Credit Pixabay
Il diabete, e una delle sue complicanze peggiori ovvero il piede diabetico, vengono definiti dal mondo medico-scientifico come un epidemia a livello mondiale. I numeri di questa complicanza aumentano con l’aumento del benessere e della civilizzazione delle popolazioni.

Il Piede diabetico: definizione, stadiazione, classificazione, diagnosi.

Tra le conquiste alimentari e gli eccessi della sovralimentazione, si fanno spazio gli effetti collaterali del benessere: iperalimentazione, malnutrizione (in quanto cattiva nutrizione) e sedentarietà. Annettendo a questi fattori un aumento della durata media di vita,  e quindi un maggiore invecchiamento delle popolazioni, si è maggiormente sottoposti a questi fattori di rischio.
L’invecchiamento in sé inoltre induce un abbassamento di risposta organica agli stati patologici ed ai fisiologici meccanismi di compensazione e riparazione tissutale. In Italia le statistiche nel 2016 parlavano di più di tre milioni di diabetici diagnosticati e centinaia di migliaia di persone che ignorano di averlo. I sintomi del diabete spesso sono paucisintomatici ed è molto difficile diagnosticare in tempo utile questa malattia

Fisiopatogenesi del piede diabetico

La fisiopatogenesi del piede diabetico nella malattia diabetica è correlata a una condizione di continua o comunque frequente iperglicemia. Livelli continui ed elevati di zucchero nel sangue inducono nei tessuti come le arterie a danneggiamento micropatologico, successivo a conseguenze macropatologiche:
Il diabete mellito comporta uno stato continuo di iperglicemia, provocando a lungo termine delle alterazioni tissutali patologiche. Con un grading che va da semplici alterazioni morfo-strutturali fino a ulcerazioni accompagnate da necrosi e infezioni, con esordi superficiali limitati all’epidermide fino a interessare, attraversando tutti i tessuti muscolari, le strutture osseo-articolari profonde. Spesso la risoluzione di stati così avanzati sono amputazioni.
 Le microalterazioni dovute all’iperglicemia sono causate da fenomeni di glicazione e stress ossidativo a carico dei nervi (la mielina che ricopre l’assone), e delle arterie in cui s’ispessisce la membrana basale e s’irrigidisce l’arteria fino a calcificarla. La glicazione è dovuta a ponti chimici che alterano le proteine coinvolte fino a che la molecola assume la nuova forma disfunzionale, si osserva anche un rallentamento del ricambio cellulare.

Neuropatia diabetica

Si verificano tre tipi di deficit:
  • sensitivo,
  • motorio
  • autonomico.

Sensitivo

Diminuisce l’attività sensitiva e la percezione del dolore, il paziente non avverte o avverte meno dolore. Il dolore nella sua funzione è un sistema di allertamento nei confronti degli insulti e se viene soppresso, spesso il paziente non si accorge di aver subito traumatismi o addirittura di avere ulcere. La mancanza di dolore può, ad uno sguardo superficiale, apparire come un fattore positivo, in realtà il dolore ci allerta che la scarpa è troppo stretta o che l’acqua è troppo calda, preservandoci da comportamenti dannosi che potrebbero provocare una lesione. La mancanza di dolore comporta quindi una maggiore possibilità di provocarsi involontariamente delle lesioni e soprattutto di non curarle in tempo.

Motorio

Le strutture connettivali si retraggono a causa di un’ipotrofia dei muscoli con il risultato di una deformazione del piede.
Queste deformazioni creano delle zone di iper-appoggio che subiscono una maggiore pressione su una minore superficie, principale fattore di rischio per le formazioni di ulcere o lesioni da decubito. Una prima risposta è l’ipercheratosi ossia la formazione di un indurimento dell’epidermide, in quei punti vi è una maggiore pressione. Superato questo sistema di difesa, si innescano processi ulcerativi che in un paziente diabetico sono difficilmente reversibili.

Autonomico

Il sistema nervoso, compromesso, deputato alla secrezione ghiandolare e al setting microvascolare, provoca secchezza della cute fino alla formazioni di fissurazioni, soprattutto nel tallone. La mancata regolazione della vasocostrizione del circolo comporta anche la formazione di edema nel piede e nella gamba.

Vascolopatia diabetica

L’angiopatia diabetica comporta un ispessimento della membrana basale dei capillari del microcircolo. A differenza di quanto intuitivamente si possa pensare, il problema non è la stenosi del lume bensì la diminuita capacità di migrazione leucocitaria e di risposta iperemica in caso di traumi, favorendo l’insorgenza di infezioni. Ovviamente nel contesto chiamato “compromissione biologica del piede diabetico” il flusso sanguigno capillare è ridotto con maldistribuzione e ischemia.
E’ simmetrica, colpisce entrambi gli arti, soprattutto la zona arteriosa femoro-popliteo tibiale, l’ispessimento dei lumi è diffuso coinvolgendo anche i circoli adiacenti e collaterali. Si osserva una calcificazione della zona arteriosa poplitea, riscontrabile in un eventuale Rx degli arti inferiori in cui si può osservare l’albero arterioso descritto.
La valutazione del paziente con ulcere croniche

La valutazione del paziente con ulcere croniche

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Quando, nelle corsie dei reparti, o dai lettini degli ambulatori, oppure durante gli eventi formativi o in occasione degli stage/ tirocini dei corsi di laurea e master universitari, si pone la fatidica domanda: “Cosa serve per ottenere la guarigione di un’ulcera cronica?”, comunemente la...



Tipologia delle lesioni del piede diabetico

L’ulcera neuropatica è frequentemente situata a livello plantare, spesso senza dolore, torbido, spesso accompagnate da callosità. Mentre l’ulcera angiopatica o ischemica,  più frequente, generalmente colpisce zone diverse da quella plantare colpendo particolarmente dita e talloni, e in altri casi margini e dorso del piede. L’ulcera ha una zona perilesionale ischemica o necrotica, oltre un fondo spesso necrotico e sovente infetto. Quando la funzione neuronale è intatta, il paziente avverte dolore.
Ovviamente è molto più frequente che il paziente presenti ulcere miste e che un aspetto patologico influenzi anche l’altro, una compromissione vascolare influisce sull’evoluzione di un ulcera neuropatica, così come un deficit di percezione del dolore potrebbe influire sulla presa in cura di un ulcera ischemica.

 Classificazione secondo Texas 201

L’Università del Texas ha preso in considerazione due assi cartesiani per redarre una scheda di classificazione. L’asse dello stadio dell’ulcera, riferendosi all’evoluzione del tessuto man mano interessato, e l’asse in cui si valutano le complicanze, come l’infezione e la necrosi.
 fonte: https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQXJW7H3tPaA9Yx3FyUfj8AyQnYR8pyMrojeSrfg-rfT51B1M1M
La tabella è anche un indice prognostico, poiché all’aumentare della stadio e del livello di fattori compresenti aumenta anche la negatività prognostica:
  • dal più favorevole 0A,
  • al più pericoloso 3D.
I gradi sono 4, dal primo interessamento dell’epidermide, fino al superamento di tendini, capsule raggiungendo ossa e articolazioni. Quattro stadi accompagnano ogni grado da A a D: assenza di fattori, infezione, ischemia, infezione e ischemia.
In conclusione, il piede diabetico sarà diffuso e comune nella popolazione anziana, dunque è chiaro che sarà un bisogno di competenza infermieristica prevedere numerosi strumenti di cura oggi per controllarlo pienamente nel domani.

Autore: Dario Tobruk (Facebook, Twitter)

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Fonti:

 

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Infermiere di Unità Coronarica presso ASST Garda, frequenta il Master in Tecniche ecocardiografiche presso UniCattolica di Brescia. Tra i molti interessi, ha una certa vocazione per tutto ciò che viene percorso da "corrente elettrica": computer, macchine, internet. Da grande, nel futuro, spera di curare i cyborg.

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