Piano di assistenza infermieristica al paziente in Edema Polmonare Acuto

assistenza infermieristica e diagnosi infermieristiche al pz in edema polmonare acuto

Con Edema Polmonare Acuto si intende quella condizione clinica di dispnea, rumori respiratori, desaturazione e sintomi psicologici quali forte ansia e senso di annegamento. La dispnea in quanto sintomo, è sostanzialmente un’esperienza soggettiva e personale. Il paziente riferisce la dispnea come uno stato di disagio, una difficoltà nell’atto del respirare. Percepito diversamente da persona a persona, verrà definito come “ affanno, fame d’aria, respiro corto” o come una “consapevolezza della difficoltà di respiro”.

Eziologia dell’edema polmonare acuto

E’ provocato da una presenza non fisiologica di liquidi plasmatici all’interno dell’alveolo polmonare, un aumento di liquidi extravascolari nel polmone. La causa della presenza di liquidi all’interno del parenchima polomonare sono varie e da ricercare nelle alterazioni delle forze chimico-fisiche che trattengono i liquidi nell’ambiente intravascolare; forze chiamate di Starling (tra cui l’aumento della pressione capillare e la riduzione della pressione oncotica del plasma,…) o in stati patologici e infiammatori causati da patogeni biologici o chimici, cause iatrogene (ovvero causate da interventi medici come la somministrazione di narcotici o anestesia) insieme a diverse altre cause, come le complicanze dell’infarto miocardico acuto.

Sintomatologia e parametri vitali da controllare durante un’ EPA

I sintomi che un infermiere deve controllare prioritariamente durante l’edema polmonare acuto sono:

Attraverso l’esame obiettivo e l’osservazione infermieristica, controllare rumori respiratori provocati da liquidi e broncospasmo, edemi periferici positivi al segno della fovea, pallore, cianosi, sudorazione, mimica facciale di agitazione e sofferenza,  attraverso l’osservazione le caratteristiche del respiro, il respiro è superficiale? Tachipnoico? Ecc..

Attraverso strumentazione controllare i parametri vitali:

  • Pressione arteriosa, il riscontro di un ipertensione è un valido dato clinico.
  • Saturazione: l’uso di un saturimetro per verificare la presenza o assenza di ipossiemia, preferibile se prescritto l’esecuzione di un emogasanalisi per valutare lo stato metabolico del sangue.
  • Frequenza cardiaca ed elettrocardiogramma: valutare attraverso i polsi arteriosi la Frequenza cardiaca, se disponibile preferibile eseguire un elettrocardiogramma per l’eventuale riscontro della frequenza cardiaca e di eventuali cause come l’infarto miocardico o tachiaritmie ventricolari, da segnalare al medico.
  • Eseguire un prelievo ematico come da prescrizione.
  • Posizionare un catetere vescicale come da prescrizione medica per valutare la diuresi (ristagno e risposta ad eventuali diuretici)

Monitoraggio in corso di Ossigenoterapia

L’Emogasanalisi è il mezzo diagnostico per valutare la funzionalità respiratoria, ma è l’Ossigenoterapia il trattamento che può correggere l’ipossiemia quando questa si presenta (ricordiamo che un ipossiemia è critica quando la PaO2 inizia ad essere inferiore intorno a 70 mmHg in aria ambiente; 70/0.21=333).

Indicazioni al trattamento dell’ossigenoterapia:

  • trattare l’ipossiemia.
  • prevenire l’ipossiemia nei pazienti acuti.
  • alleviare la dispnea nei pazienti dispnoici.

Dispositivi per la somministrazione di ossigenoterapia

I dispositivi si dividono in: ad alto e basso flusso. Quest’ultimi non possono garantire una FiO2 esatta al contrario di quelli ad alto flusso che possono garantire, come nel caso della reservoir FiO2 fino al 100%.

Sul monitoraggio respiratorio continua qui: 

Ega e OssigenoTerapia: Monitoraggio respiratorio di base, l’essenziale da sapere.

 

Diagnosi medica ed esami diagnostici

  • Esame obiettivo, insieme ai dati rilevati nel precedente intervento infermieristico
  • Elettrocardiogramma, per verificare la natura cardiogena o non cardiogena dell’epa.
  • Rx torace, ove si riscontrano versamenti, cardiomegalia e segni vari)
  • Ecocardio, valuta la frazione di eiezione, eventuali ipo/acinesie delle pareti del cuore, insufficienze valvolari, tamponamenti, ecc…
  • Esami di laboratorio: markers di mionecrosi come la troponina I o i ck-mb, bnp, d-dimero( avvalora un eventuale sospetto di embolia polmonare), funzionalità renale ed epatica, emogasanalisi( ipossia? acidosi?).

Possibili complicanze cliniche da prevenire:

  • insufficienza respiratoria da acidosi
  • aritmie da squilibri metabolici (anche solo la carenza di O2)
  • arresto cardiaco

Trattamento d’urgenza al paziente in edema polmonare acuto

  • Supporto respiratorio: Ventilazione con NIV/CPAP
  • Supporto cardiaco: farmaci, ACLS

Trattamento farmacologico

In associazione: inotropi positivi e diuretici (se la PA lo permette) come furosemide e dopamina (generalmente a dose renale) riducono, in caso, l’ipervolemia che causa lo straripamento di liquidi nei polmoni. Se la causa è l’ipertensione: diuretici, e antipertensivi orali o endovena come la nitroglicerina. Contro il broncospasmo: aminofillina/teofillina (attenzionare la frequenza cardiaca)

Un testo consigliato sull’argomento:

Guida al monitoraggio  in Area Critica

Guida al monitoraggio in Area Critica

a cura di Gian Domenico Giusti e Maria Benetton, 2015, Maggioli Editore

Il monitoraggio è probabilmente l’attività che impegna maggiormente l’infermiere qualunque sia l’area intensiva in cui opera.Verrebbe da dire che non esiste area critica senza monitoraggio intensivo. Il monitoraggio non serve per curare, ma fornisce informazioni...



 

Diagnosi infermieristiche nell’Edema polmonare acuto

esempi di diagnosi infermieristiche di diversa tassonomia


Eccessivo volume di liquidi correlato ad aumentata ritenzione di liquidi

Obiettivo:
  • Miglioramento della dispnea e della respirazione
  • Regressione degli edemi declivi
  • Miglioramento dei parametri respiratori (SpO2, FR,ecc..)
  • Bilancio idrico negativo entro x giorni.

Interventi:

  • Corretta applicazione delle prescrizioni farmacologiche (es. diuretici)
  • Educazione al rispetto della dieta prescritta, mantenere la restrizione idrica,ecc..
  • Monitoraggio Peso, PV ed esami ematici
  • Compilazione e tenuta di un bilancio idrico
    • Controllare le entrate e uscite del paziente nelle 24h

Compromissione degli scambi gassosi [00030] 

DEFINIZIONE: “Eccesso o deficit di ossigenazione e/o di eliminazione dell’anidride carbonica a livello della membrana alveolo capillare”.

CARATTERISTICHE DEFINENTI (elenco non esaustivo).
Agitazione
Cefalea al risveglio
Colorito cutaneo anormale (esempio: pallido, grigiastro)
Confusione mentale
Dispnea
Diminuzione dell’anidride carbonica
Disturbi della vista
Ipercapnia
Ipossia
Ipossiemia
Irritabilità
PH arterioso anormale
Sonnolenza
Tachicardia
Respiro anormale (frequenza, ritmo, profondità)

FATTORI CORRELATI:
Modificazioni della membrana alveolo-capillare
Squilibrio ventilazione – perfusione

RISULTATI – NOC

402 STATO RESPIRATORIO: SCAMBI GASSOSI: scambio alveolare di CO2 e di O2 per mantenere le concentrazioni dei gas nel sangue arterioso.
INDICATORI DI VALUTAZIONE
040201 Stato cognitivo
040202 Facilità di respirazione
040208 PaO2
040209 PaCO2
040210 pH arterioso
040211Saturazione ossigeno
040213 Risultati raggi X al torace

NIC – ATTIVITA’

3350 MONITORAGGIO RESPIRATORIO: raccolta e analisi dei dati della persona per assicurare la pervietà delle vie aeree e adeguati scambi gassosi.
1) Monitorare frequenza, ritmo, profondità e sforzo respiratorio.
2) Monitorare i modelli di respirazione: bradipnea, tachipnea, iperventilazione, respiro di Kussmaul, respiro di Cheyne-Stokes.
3) Monitorare per rilevare un eventuale aumento di agitazione, ansia e fame d’aria.
4) Monitorare i valori della saturazione arteriosa dell’ossigeno e dell’Emogasanalisi, se appropriato.
5) Monitorare la capacità della persona di tossire efficacemente.
6) Monitorare i risultati delle Radiografie al Torace.
7) Monitorare per rilevare eventuale dispnea e le situazioni che la diminuiscono o la peggiorano.

(NANDA-I)


Rischio di difficoltà respiratoria secondario a edema polmonare

  • Alcuni i pazienti durante l’IMA presentano o rischiano un EPA (edema polmonare acuto). Quindi sarà necessario mantenere un monitoraggio e documentazione costante dei parametri vitali quali PA, FC e SpO2.
  • Eseguire al sospetto un esame obiettivo valutando eventuali suoni respiratori anormali come gorgoglii o fischi,
  • prelevare se prescritto un EmoGasAnalisi per valutare i gas respiratori,
  • compilare un bilancio idroelettrolitico, monitorare la diuresi che non dovrà mai essere inferiore ai 30 ml/h mantenere sotto osservazione.
  • Preferire una dieta iposodica.

 

Dario Tobruk

 

Per saperne di più:

Dispnea, Infermieristica Clinica Applicata

 

Piano di assistenza infermieristica al paziente con Infarto Miocardico Acuto – IMA STEMI con Diagnosi infermieristiche

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Infermiere di Unità Coronarica presso ASST Garda, frequenta il Master in Tecniche ecocardiografiche presso UniCattolica di Brescia. Tra i molti interessi, ha una certa vocazione per tutto ciò che viene percorso da "corrente elettrica": computer, macchine, internet. Da grande, nel futuro, spera di curare i cyborg.

2 Commenti

  1. Non vedo cosa deve fare l’infermiere per ridure il ritorno venoso,fatto che determinerebbe la riduzione della pressione polmonare con seguente riduzione della quantità di trasudano ,senza un appoggio farmacologico.

    • Gentile Marian, in realtà l’infermiere fa molto, esempio compilare correttamente un bilancio idrico, garantire la restrizione idrica(ad esempio limitare l’introduzione di acqua a 1-1,5 l al giorno) monitorare la risposta farmacologica (dopo un diuretico il paziente risponde con >30 ml/h di urine? No, allertare il medico)…

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