Stomia: un compendio generale per pazienti e caregiver

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Che cos’è la stomia?

La stomia o enterostomia è una procedura chirurgica che prevede la creazione di un’abbocco di un organo cavo alla cute, noto come stoma, sulla parete addominale per permettere la fuoriuscita di materiale organico, come feci o urina, dall’interno del corpo all’esterno.

Il termine “stomia” ha origine dal greco e significa “apertura” o “bocca“, che è un’indicazione descrittiva della funzione dell’apertura stessa.

La stomia fornisce un mezzo alternativo per l’eliminazione di materiale organico quando la funzione intestinale è impedita per qualsiasi motivo, come ad esempio il cancro del colon-retto.

È un intervento che può essere vitale per i pazienti con determinate condizioni mediche, ma che richiede anche un’attenta gestione post-operatoria e un adattamento dello stile di vita.

Difatti, il confezionamento di un enterostoma è un intervento significativo e può avere un impatto notevole sulla qualità della vita del paziente.

Richiede una gestione post-operatoria attenta, che include la cura dello stoma e l’utilizzo di dispositivi medici come le sacche per stomia, per raccogliere il materiale espulso.

Inoltre, i pazienti con stomie devono spesso adattare il loro stile di vita, inclusa la dieta e l’attività fisica, per gestire al meglio la loro condizione.

In tutti questi casi la figura più specializzata per educare il paziente alla gestione attenta della stomia è l’infermiere stomaterapista.

Quante persone hanno una stomia?

Secondo la letteratura disponibile, la popolazione di persone stomizzate in Italia è composta da circa 72.000 individui, di cui 56.000 hanno subito enterostomie e il resto urostomie.

A livello regionale, le percentuali più alte di stomizzati si registrano in Valle d’Aosta, Lazio e Umbria, mentre la percentuale più bassa si trova in Calabria.

Dal punto di vista demografico, il 62% delle persone ha più di 70 anni, il 35% è compreso tra 41 e 70 anni, e solo il 3% è al di sotto dei 40 anni. In termini di genere, il 60% è rappresentato da uomini e il 40% da donne.

Quanti tipi di stomie ci sono?

Le stomie sono procedure chirurgiche che vengono eseguite per una varietà di condizioni cliniche, tra cui rettocolite ulcerosa, Morbo di Crohn, traumi addominali, diverticolite e vari tipi di tumori come il carcinoma del retto-sigma. La classificazione delle stomie può essere effettuata seguendo quattro criteri principali:

1. Confezionamento
• Terminale: in questa tipologia, il viscere viene diretto all’esterno, interrompendo la continuità con la porzione di viscere a valle.
• Laterale: in questo caso, entrambi i monconi, afferente ed efferente, sono abboccati alla cute. Le pareti posteriori delle anse interessate sono fissate insieme per mantenere le due anse parallele e stabili.
2. Durata della stomia
• Temporanea: la stomia viene realizzata come misura di protezione, con l’intenzione di ripristinare in seguito la continuità del tratto intestinale.
• Definitiva: questa tipologia è utilizzata quando il tratto intestinale a valle non è più funzionale o riutilizzabile.
3. Scopo della stomia
• Palliativo: utilizzato principalmente per tumori inoperabili o altre condizioni che non possono essere risolte chirurgicamente.
• Protezione: questo tipo di stomia è realizzato per mettere “a riposo” il tratto intestinale a valle, favorendo i processi di guarigione e cicatrizzazione.
• Necessario: viene eseguito quando è imperativo asportare la parte finale dell’intestino, come in alcuni tipi di interventi chirurgici.
4. Tipologia di stomia
• Ileostomia: prevede il collegamento della parte terminale dell’intestino tenue (ileo), alla parete addominale. Questo tipo di intervento è spesso temporaneo, ma può diventare definitivo in alcuni casi. Il materiale intestinale che fuoriesce dall’ileostomia è una miscela di acqua, bile, succhi intestinali e residui alimentari, che può essere irritante per la pelle circostante. Tra i vantaggi dell’ileostomia, si evidenzia che la maggior parte di questi interventi è di natura temporanea nel 90% dei casi, rendendo così il trattamento meno invasivo nel lungo periodo. Un altro aspetto positivo è la facilità di svuotamento del sacchetto di raccolta, che migliora la gestione quotidiana per il paziente. Inoltre, la presenza del riflesso gastro-colico permette al paziente di avere un certo grado di controllo sulla gestione del materiale intestinale, facilitando così la sua routine quotidiana. Tuttavia, l’ileostomia presenta anche alcuni svantaggi. Il principale è l’acidità del contenuto intestinale, che se non gestita adeguatamente, può causare irritazioni cutanee attorno alla stomia. Un altro inconveniente è la difficoltà nel controllo dell’emissione del materiale intestinale, che può limitare le attività sociali del paziente, come la frequentazione di luoghi pubblici, ad esempio la spiaggia durante la stagione estiva.
• Colostomia: intervento chirurgico che stabilisce una connessione tra il colon e la parete addominale, creando un’apertura per l’eliminazione delle feci.La durata dell’intervento può essere sia temporanea che definitiva. In base alla specifica sezione del colon che viene collegata alla pelle, la colostomia può assumere diverse forme, come ciecostomia, colostomia ascendente, trasversostomia, colostomia discendente o sigmoidostomia. Tra i vantaggi della colostomia, si annovera la possibilità di controllare le emissioni fecali attraverso l’alimentazione e l’irrigazione, oltre a una minore irritazione cutanea rispetto ad altre tipologie di stomie. Tuttavia, la procedura presenta anche alcuni svantaggi. Ad esempio, il sacchetto di raccolta non può essere svuotato ma deve essere completamente sostituito, il che può essere scomodo per il paziente. 

Quali sono le complicanze più comuni nelle stomie?

Le complicanze chirurgiche legate al confezionamento di una stomia possono essere numerose e si dividono in complicanze precoci e tardive. Secondo vari studi, il tasso di complicanze chirurgiche associate alle stomie oscilla tra il 20% e il 70%.

Le complicanze precoci si verificano generalmente entro i primi 30 giorni successivi all’intervento e possono includere ischemia o necrosi del tessuto con relativa formazione di ulcera cutanea, retrazione dello stoma, separazione tra la mucosa e la pelle circostante, e la formazione di ascessi attorno allo stoma.

Le complicanze tardive, invece, si manifestano dopo un periodo più lungo e possono comprendere ernie parastomali, prolasso dello stoma, ulteriore retrazione e la comparsa di varici. Queste complicanze possono essere raccolte in diverse casistiche che elencheremo di seguito.

Dermatite Peristomale
La dermatite peristomale è la complicanza più comune nei pazienti con stomia, causata da vari fattori come cattiva igiene, allergie ai materiali dei sacchetti di raccolta e patologie concomitanti come il diabete.

La diagnosi precoce è fondamentale, solitamente effettuata dal paziente stesso, e il trattamento include l’uso di farmaci topici e altri presidi come medicazioni avanzate.

La complicazione principale non è tanto la dermatite in sé, ma la riduzione dell’adesività del sacchetto di raccolta, che può portare a frequenti distacchi e ulteriori irritazioni cutanee, creando un ciclo difficile da interrompere.

Ernia Parastomale
Le ernie parastomali sono complicanze comuni che si verificano nel sito della stomia, con un’incidenza che varia in base al tipo di stomia.

Sono difficili da quantificare a causa di vari fattori, tra cui la mancanza di una definizione standard e le limitazioni degli esami clinici. Tuttavia, studi a lungo termine indicano che più del 50% dei pazienti sviluppa queste ernie entro cinque anni dall’intervento.

Sebbene possano influenzare significativamente la qualità di vita, la maggior parte dei pazienti tollera bene queste condizioni e le complicanze gravi sono rare.

La diagnosi viene spesso effettuata con esame clinico e, se necessario, con tomografia computerizzata. I fattori di rischio includono obesità, età avanzata e malnutrizione, tra gli altri. Meno del 20% dei pazienti necessita di un intervento chirurgico, e le opzioni di trattamento variano dalla rimozione dello stoma alla riparazione con protesi.

Retrazione e Stenosi
La retrazione dello stoma è un fenomeno che può variare dal 1% al 30% dei casi, più frequentemente associato a colostomie e situazioni d’urgenza. È causata da vari fattori come inadeguata mobilizzazione intestinale, tensione eccessiva e ischemia.

La prevenzione si basa su una corretta mobilizzazione intestinale e incisione fasciale. Il trattamento dipende dal grado di retrazione e dalla presenza di stenosi, che può variare dall’1% al 9% dei casi.

Placche convesse possono aiutare in casi lievi, mentre una revisione chirurgica potrebbe essere necessaria in casi più gravi.

La stenosi tardiva è spesso una complicanza della retrazione e può richiedere un intervento chirurgico. In presenza di Morbo di Crohn o stenosi fasciali, sono necessarie ulteriori valutazioni per determinare il trattamento più adeguato.

Prolasso
Il prolasso stomale si manifesta come una sporgenza completa dell’intestino attraverso lo stoma, con un tasso di incidenza del 3% nelle ileostomie e del 2% nelle colostomie.

Può essere di tipo mobile, che appare occasionalmente con l’aumento della pressione addominale, o fisso, che è costante. È più comune nelle colostomie a doppia canna e colpisce principalmente l’ansa efferente.

I fattori di rischio includono età avanzata, obesità e mancanza di una marcatura preoperatoria del sito stomale. I sintomi variano dal dolore e irritazione cutanea alla difficoltà nel mantenere le placche in posizione.

In rari casi, può portare a complicanze come occlusione o strangolamento. Per i casi ricorrenti, è necessario un intervento chirurgico, che può includere la rimozione dello stoma, la resezione o il riposizionamento.

Necrosi
La necrosi stomale è una complicanza tempestiva che può verificarsi in fino al 13% dei casi, soprattutto in colostomie e pazienti obesi.

È causata da un insufficiente afflusso di sangue allo stoma e può essere confusa con una congestione venosa temporanea.

Mentre la congestione venosa si risolve con il tempo, la necrosi stomale richiede un intervento chirurgico urgente.

La causa principale è la devascolarizzazione del tratto intestinale usato per creare lo stoma, spesso dovuta a legature vascolari inappropriate o asportazione eccessiva di mesentere.

In caso di sospetta ischemia estesa, è necessaria una revisione chirurgica completa, che potrebbe includere la rimozione di ampie sezioni di intestino e la creazione di un nuovo stoma.


Varici Peristomali
Le varici peristomali sono rare ma potenzialmente gravi complicanze che si verificano principalmente in pazienti con ipertensione portale. Sono difficili da gestire e spesso portano a sanguinamenti recidivi.

La prevenzione migliore è evitare la confezione di stomie in questa tipologia di pazienti.

Se si verificano sanguinamenti, i trattamenti locali come compressione e coagulazione offrono solo un sollievo temporaneo.

Per casi più gravi, il trattamento sistemico come la TIPS (shunt intraepatico porto sistemico trans-giugulare) è più efficace, con un tasso di successo che varia dal 60% al 90%. L’uso combinato di TIPS con embolizzazione percutanea può ridurre ulteriormente il rischio di sanguinamento recidivo al 5-25%.

Come gestire le stomie?

La gestione efficace della stomia intestinale è fondamentale per la qualità di vita del paziente e richiede un approccio multidisciplinare.

Dopo la creazione della stomia, un infermiere specializzato (stomaterapista) educherà il paziente su come prendersi cura dello stoma e selezionare il presidio più adatto.

Esistono due tipi di sistemi: il sistema a due pezzi, che include una placca e un sacchetto di raccolta, e il sistema monopezzo, in cui placca e sacca sono uniti e adatto solo per cute integra.

Le sacche moderne sono ermetiche e dotate di filtri al carbone attivo per eliminare gli odori.

Prodotti aggiuntivi come paste protettive, polveri e spray possono ulteriormente facilitare la gestione della stomia.

La frequenza delle evacuazioni varia in base al tipo di stomia, alla dieta e alle abitudini preesistenti del paziente. A volte, potrebbe essere necessario modificare la dieta per controllare meglio le evacuazioni.

Per la colostomia, si raccomanda una sacca a fondo chiuso con un filtro per la deodorazione e un rivestimento morbido per il comfort.

Per l’ileostomia, invece, è consigliabile una sacca a fondo aperto, poiché può essere svuotata e pulita facilmente.

In entrambi i casi, è cruciale mantenere un adeguato apporto idrico per prevenire la disidratazione.

Le linee guida per gli infermieri che assistono i pazienti stomizzati includono una serie di pratiche standardizzate, come la valutazione dello stoma, la scelta del presidio appropriato e il monitoraggio per eventuali complicanze. È anche fondamentale fornire un piano di follow-up per assicurarsi che il paziente o il caregiver siano in grado di gestire lo stoma in modo efficace.

L’importanza di un’assistenza specializzata e personalizzata per i pazienti stomizzati non può essere sottolineata abbastanza.

Un’equipe multidisciplinare, in cui vi è incluso un infermiere stomaterapista, può fornire un livello elevato di cura, riducendo i costi attraverso una gestione ottimale dei materiali, i disagi per il paziente e la prevenzione delle numerose complicanze che il confezionamento di una stomia comporta.