Linee guida per la somministrazione di insulina in sicurezza

Il rischio nella somministrazione di insulina

Nonostante la terapia insulinica sottocutanea sia fondamentale nel trattamento dell’iperglicemia, occorre ricordare che l’insulina è un farmaco ad alto rischio, potenzialmente associato a danni significativi per il paziente quando utilizzata in modo errato. Seguire le linee guida nella somministrazione di insulina è pertanto fondamentale per prevenire inutili rischi per il paziente.

Molti studi hanno evidenziato che l’insulina è più spesso coinvolta in errori terapeutici rispetto ad altri farmaci e che il 16 % degli errori di terapia che hanno causato danni riguarda proprio questo farmaco.

I principali rischi associati all’utilizzo dell’insulina sottocutanea negli adulti risultano essere:

• Rischi associati alla prescrizione (utilizzo di “sliding scale” per il dosaggio, variabile o assente “standard order set”)
• Rischi associati alla dispensazione (insuline sottocutanee ad azione media o lenta non dispensate nella forma più pronta all’uso per i pazienti ricoverati)
• Rischi associati alla preparazione e somministrazione (errori di dosaggio dovuti alla confusione tra la concentrazione di insulina e l’utilizzo di siringhe con scale diverse, scarso coordinamento dell’insulina con i pasti e il monitoraggio della glicemia, mancanza di protocolli per la somministrazione di insulina, mancanza di valutazione del rischio di ipoglicemia nei pazienti)
• Rischi associati all’utilizzo di penne e flaconi (per lo più uso sbagliato)
• Rischi associati al monitoraggio del paziente in trattamento con insulina sottocute (mancata comunicazione dei valori di glicemia del paziente)
• Rischi associati alla educazione del paziente in trattamento con insulina sottocute (paziente non coinvolto nel suo piano di cura e nella gestione della sua terapia)

Per ridurre l’impatto di tali rischi l’ISMP (Institute for Safe Medication Practice) ha reso disponibili delle linee guida per implementare pratiche sicure nella gestione dell’insulina sottocutanea per pazienti adulti.

Linee guida per la sicurezza nella gestione dell’insulina

Le linee guida nella somministrazione di insulina riguardano 4 fondamentali processi:

• Prescrizione di insulina sottocutanea
• Ruolo della farmacia nella gestione e dispensazione dell’insulina sottocutanea
• Somministrazione e monitoraggio dell’insulina sottocutanea
• Sicurezza nella “transition of care” dei pazienti in trattamento con insulina sottocutanea

Prescrizione di insulina sottocutanea ed educazione sanitaria

• Un endocrinologo o un professionista sanitario formato (medico, infermiere o farmacista) dovrebbe essere coinvolto in consulenza per i pazienti con episodi di iperglicemia o ipoglicemia non controllati.
• L’indicazione all’utilizzo dell’insulina dovrebbe essere documentata chiaramente in cartella clinica e resa disponibile a tutti i clinici durante le varie fasi della gestione terapeutica.
• L’organizzazione dovrebbe sviluppare e utilizzare protocolli e/o order set basati su evidenze scientifiche, a supporto dell’appropriatezza delle decisioni nella gestione della terapia insulinica sottocutanea.
• Dovrebbero essere implementate politiche per guidare la gestione dei pazienti che utilizzano una pompa per insulina personale. Queste dovrebbero prevedere la consulenza di un endocrinologo o altro professionista sanitario formato in caso di ricovero.
• Il prescrittore dovrebbe indicare in cartella clinica il range target di glicemia desiderato.
• L’utilizzo della sliding scale dovrebbe essere eliminato.
• Nella prescrizione devono essere evitate abbreviazioni, sigle o acronimi che possano generare errori terapeutici.
• È opportuno applicare strategie per distinguere insuline con nome simile (insuline “look alike”).
  Tutte le informazioni rilevanti sulla cura del diabete del paziente dovrebbero essere registrate in una sezione specifica e ben definita della cartella clinica.

La Farmacia nella gestione e dispensazione dell’insulina sottocutanea

• Dovrebbero essere rimosse dalle etichette (anche nei sistemi informatici) tutte le informazioni non necessarie che potrebbero ostacolare il reperimento di dati fondamentali, come la dose o la concentrazione dell’insulina.
• È necessario implementare processi chiari per distinguere tra i diversi tipi e concentrazioni di insulina, ovunque essa venga stoccata o conservata.
• Tutte le prescrizioni di insulina devono essere verificate in termini di appropriatezza da parte di un farmacista o altro professionista sanitario qualificato.
• Preferibilmente, i dispositivi a penna per insulina dovrebbero essere dispensati alle unità operative per un singolo paziente, con etichettatura barcode che garantisca la corrispondenza tra il tipo di penna e la prescrizione del paziente. Deve essere previsto un sistema in cui solo l’etichetta corretta del paziente possa essere scansionata, assicurando così la corretta associazione.
• L’identificativo del paziente deve essere applicato direttamente sul dispositivo della penna di insulina (e non sul tappo rimovibile), senza oscurare informazioni essenziali come la finestra del dosaggio o l’etichetta del produttore.

Somministrazione e monitoraggio dell’insulina sottocutanea

• Le penne di insulina di uno specifico paziente devono essere conservate nelle unità operative in modo da prevenire un uso accidentale per più pazienti
• L’organizzazione dovrebbe sviluppare un processo coordinato per assicurare la giusta tempistica tra rilevazione del valore di glicemia, dispensazione del pasto e somministrazione di insulina
• La comunicazione verbale del risultato di glicemia rilevato al letto del paziente (point of care) dovrebbe essere evitata il più possibile e mai utilizzata di routine come unica fonte di informazione per determinare la dose di insulina
• Tutte le siringhe preparate con insulina da somministrare sottocute devono essere correttamente etichettate a meno che il farmaco sia preparato al letto del paziente e immediatamente somministrato senza interruzioni nel processo

Prima della somministrazione dell’insulina sottocutanea l’infermiere:

• Conferma la presenza di un’indicazione appropriata alla somministrazione.
• Valuta il valore glicemico più recente disponibile.
• Verifica nel paziente la presenza di eventuali sintomi di ipoglicemia.
• Informa il paziente sul valore aggiornato della glicemia.
• Informa il paziente sulla dose, sul nome del prodotto e sull’azione prevista dell’insulina.
• Le penne di insulina non devono mai essere utilizzate per più di un paziente.
• Le cartucce contenute nelle penne non devono essere utilizzate come fiale per siringhe.
• È raccomandata una scansione barcode per verificare che la penna sia correttamente associata al paziente, garantendo la somministrazione dell’insulina giusta alla persona giusta.

Sicurezza nella “transition of care”

Per “transition of care” si intende il passaggio di cura tra diversi setting assistenziali o tra diversi professionisti, un momento che comporta il trasferimento di informazioni cliniche e di responsabilità.

Prima di ogni “transition of care” dovrebbe essere implementato un processo per garantire che il paziente abbia le prescrizioni necessarie (ricetta), una scorta del farmaco, un follow-up pianificato e istruzioni scritte relative alla somministrazione dell’insulina e al monitoraggio della glicemia.

Durante le “transition of care” dovrebbero essere attivi processi per identificare se il paziente in terapia insulinica necessita di ulteriori interventi da parte di un endocrinologo o di un altro professionista sanitario formato.

I dispositivi a penna di insulina dovrebbero essere preferibilmente prescritti ai pazienti ambulatoriali per migliorare la precisione del dosaggio, promuovere il self-care e favorire una maggiore aderenza alla terapia.

I pazienti dimessi con terapia insulinica dovrebbero essere valutati rispetto alla loro capacità di autogestione a domicilio, in particolare per quanto riguarda:

• Capacità di autosomministrarsi la giusta dose utilizzando lo stesso dispositivo che useranno a domicilio (flacone e siringa, penna o pompa)
• Come monitorare i valori di glicemia
• Come riconoscere sintomi di ipo o iperglicemia e cosa fare se li riscontrano
• Conoscenza dei più comuni errori in cui si può incorrere quando si è in terapia insulinica e come prevenirli
• Importanza di un regolare follow-up col medico di base o lo specialista, e data del prossimo appuntamento

Quanto sopra riportato non ha la pretesa di essere esaustivo, ma rappresenta un focus su una tematica di estrema rilevanza per la sicurezza della terapia insulinica.

I colleghi interessati ad approfondire le linee guida nella somministrazione di insulina possono consultare il sito www.ismp.org e, previa registrazione, accedere al testo completo della linea guida.

Autore: Filippo Di Carlo, Studio DMR