Eventi sentinella in sala operatoria: fattori contribuenti alla ritenzione di garze

La ritenzione non intenzionale di strumenti, garze e altro materiale estraneo in sito chirurgico rappresentano un importante evento sentinella. La ricerca ha evidenziato alcuni fattori contribuenti.

Eventi sentinella in sala operatoria e ritenzione di garze
Eventi sentinella in sala operatoria e ritenzione di garze

Per never events si intendono in sanità quegli eventi che, in virtù della loro gravità e prevedibilità, non dovrebbero mai accadere. Definiti anche eventi sentinella in italiano, comportano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Sistema Sanitario.

Il termine never events è stato introdotto nel 2001 dal National Quality Forum (NQF), che ha redatto una lista di 27 eventi. Lo scopo di questa iniziativa è aumentare la consapevolezza degli operatori sanitari e del pubblico, nonché di promuovere trasparenza e responsabilità professionale. La lista è stata più volte aggiornata e ad oggi conta 29 voci suddivise in 7 categorie.

Quanti sono gli eventi sentinella in Italia e quanti hanno a che fare con la ritenzione di materiale nel sito chirurgico?

Il Servizio Sanitario Nazionale prevede la comunicazione degli eventi sentinella  e stila periodicamente dei rapporti relativi al monitoraggio. L’ultimo, pubblicato nel 2015, afferma che nel periodo tra il 2005 e il 2012 sono stati segnalati un totale di 1918 eventi. Di questi, 159 sono connessi alla ritenzione all’interno del sito chirurgico di strumentario o materiale estraneo che ha richiesto successivi interventi (l’8,29% del totale dei never events o eventi sentinella). Nel considerare questo numero, bisogna tenere presente che è solo il dato delle segnalazioni effettuate e non degli eventi effettivamente accorsi. Lo stesso rapporto ministeriale sottolinea il fenomeno della sotto-segnalazione, nonostante si osservi negli ultimi anni una tendenza all’aumento delle segnalazioni.

L’esito di questi eventi è stato:

    • Disabilità permanente in 2 casi
    • Morte in 1 caso
    • Re-intervento chirurgico in 137 casi
    • Prolungamento della degenza o cronicizzazione in 2 casi
    • Trauma maggiore conseguente a caduta di paziente in 1 caso
    • Altro in 16 casi

L’analisi dei fattori contribuenti è generica per tutte le tipologie di evento sentinella, quindi non specifica per la ritenzione del materiale in ferita chirurgica. Ciononostante rileva l’elevata frequenza della mancanza, inadeguatezza ed inosservanza di Linee-guida, raccomandazioni, protocolli assistenziali e procedure. A ciò si sommano comunicazione inefficace e fattori umani.

Quali sono le chirurgie più a rischio di eventi sentinella e quale tipologia di garza è più coinvolta?

Un recente studio descrittivo americano (Steelman V.M. et al., 2018) ci permette di analizzare in dettaglio i fattori che contribuiscono alla ritenzione di garze nel sito chirurgico. Lo studio si basa sull’analisi delle root cause analysises di 319 casi riportati dal 2012 al 2017 alla Joint Commission. Questa è un’organizzazione no-profit statunitense che accredita circa 22000 organizzazioni sanitarie e programmi di assistenza sanitaria.

L’elaborazione dei dati ha permesso di mettere in luce dati interessanti. Sono stati presi in considerazione tipologia di garze, localizzazione anatomica e fattori contribuenti.

Dei 319 casi riportati, 159 hanno identificato il tipo di garza lasciato all’interno della ferita chirurgica a seguito della suturazione della cute. Il 52.2% è rappresentato da garze laparotomiche (che di norma misurano 40×40 cm, ma che possono essere anche più grandi o più piccole), seguito per  il 34% dei casi dalle garze di misura 10×10 cm o 10×20 cm.

La frequenza dei casi riportati è così distribuita:

  • Il 34.7% durante procedure ostetriche e ginecologiche
  • il 25.5% durante la chirurgia generale
  • l’11.9% durante la chirurgia cardio-toracica
  • l’1.7% durante procedure ortopediche.

In quali distretti anatomici dove si regista il maggior numero di eventi sentinella?

Ma dove avvengono più comunemente questi eventi sentinella e in quale regione anatomica vengono lasciate, in maniera non intenzionale, garze e tamponi?

Come è facilmente intuibile, la maggior parte dei casi analizzati da questo studio, è avvenuto in sala operatoria (64%). I restanti eventi sono occorsi nelle sale parto, durante operazioni di radiologia interventistica o cateterizzazione cardiaca o negli ambulatori urologici.

La localizzazione delle garze “dimenticate” è stata identificata in 305 reports:

  • Addome e pelvi in 153 casi
  • Vagina in 73 casi
  • Petto e mediastino in 26 casi
  • Petto/tasca sottocutanea del Pacemaker e dei defibrillatori automatici impiantabili in 14 casi
  • Schiena in 11 casi
  • Bocca e vie aeree in 7 casi
  • Spalla in 5 casi
  • Ascella in 3 casi
  • Gambe/glutei in 3 casi
  • Spazio intracranico in 2 casi
  • Occhi in 2 casi
  • Collo in 2 casi
  • Cavità nasale in 1 caso
  • Braccio in 1 caso
  • Scroto in 1 caso
  • Anca in 1 caso

È importante precisare per i non addetti al settore che, oltre alle garze laparotomiche e alle 10×10 e 10×20 sopracitate, esistono diverse tipologie di garze con forma e dimensione diversa, a seconda della regione anatomica da raggiungere.

In 247 casi su 319 la conta chirurgica era stata effettuata  e considerata corretta nell’80.6% delle operazioni coinvolte. In 28 casi, di cui solo 14 classificati come emergenze, la conta chirurgica non è stata effettuata.

Quali sono i fattori che contribuiscono agli eventi sentinella in sala operatoria?

La root causes analys di questi never events o eventi sentinella è complessa. Prevede 13 categorie e ben 63 sotto-categorie. Spesso un singolo evento può essere associato a più di una sotto-categoria.

La causa maggiormente riportata però è legata ai fattori umani (29.2%), seguita da problemi inerenti la leadership (27.6%), che include anche l’inosservanza di protocolli assistenziali e procedure, e la comunicazione (23.1%). Cause simili a quelle identificate anche dal 5° Rapporto “Protocollo di Monitoraggio degli eventi sentinella” del Ministero della Salute per quanto riguarda gli eventi riportati in Italia.

Tornando allo studio americano, meno di un quinto di questi casi sono stati identificati mentre il paziente era ancora in sala operatoria e un terzo durante il periodo di ospedalizzazione. La restante percentuale (49.4%) è stata scoperta dopo le dimissioni del paziente in un periodo compreso da 1 a 30 giorni, con 3 casi identificati solo dopo un anno.

A cosa sono andati incontro questi pazienti che si sono ritrovati con del materiale estraneo ritenuto in maniera non intenzionale nel sito chirurgico?

Nella maggioranza dei casi (69.6%) dei casi si è registrato un prolungamento della degenza e cure aggiuntive non preventivate, con conseguente danno, severo ma temporaneo. È riportato un decesso dovuto a un tampone nelle vie aree durante una laringoscopia non urgente e danno permanente dovuto a una garza laparotomica durante una laparotomia esplorativa urgente. Due casi di perdita permanente di funzione sono riportati in un caso di resezione intestinale e in un caso di taglio cesareo.

Lo studio americano presenta dei limiti dovuti al fatto che la segnalazione degli eventi sentinella alla Joint Commission avviene su una base volontaria. Inoltre, avviene spesso di tralasciare la segnalazione di casi che sono scoperti prima che il paziente lasci la sala operatoria. Come per l’Italia, si assiste anche a un fenomeno di sotto-segnalazione. Alcuni dei reports analizzati, inoltre, erano incompleti.

Lo studio (Steelman et al., 2018) conclude suggerendo l’utilizzo della tecnologia per la rivelazione di garze nel sito chirurgico (identificazione tramite radiofrequenza). Questa andrebbe usata prima che il paziente lasci la sala operatoria, vista l’enormità dei fattori contribuenti e la difficoltà di implementare il processo attualmente. Descrivere questa tecnologia esula dalle finalità dell’articolo. In breve si tratta di particolari chip inclusi nelle garze che possono essere rilevati, in modo sicuro ed efficace, anche in pazienti portatori di Pacemaker e defibrillatori interni, attraverso l’uso di una bacchetta che rivela onde elettromagnetiche o segnali elettrici a basse frequenza.

BIBLIOGRAFIA

Ministero della Salute. 5° Rapporto “Protocollo di Monitoraggio degli eventi sentinella” (settembre 2005-dicembre 2012). 2015.

Steelman V.M., Shaw C., Shine l., Hardy-Fairbanks A.J. Retained surgical sponges: a descriptive study of 319 occurences and contributing factors from 2012 to 2017. Patient Safety in Surgery, Jun 2018, 29 (12:20).

Watson DS. Patient safety first. Never Event in Health Care. AORN Journal, Mar 2010; 91(3), 378-382.

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Infermiera di sala operatoria, strumentista e responsabile di sala. Laureata in Italia, prosegue gli studi in UK, approfondisce sul campo tutte le specialità chirurgiche presso il noto Alder Hey Children’s di Liverpool e il Royal Free di Londra, si specializza quindi in Cardiochirurgia in strutture di eccellenza come il Barts Health di Londra e l'Universitätsklinikum di Augsburg. Coltiva grande interesse per la ricerca infermieristica scrivendo e pubblicando articoli sulla gestione del rischio clinico e sulle Best Practices in sala operatoria.

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