Valutazione neurologica infermieristica: esame di veloce esecuzione

Dario Tobruk 26/11/20
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Nel paziente che presenta disturbi o patologie del sistema nervoso centrale, l’infermiere può rapidamente eseguire una breve valutazione neurologica infermieristica. Grazie all’uso di scale di valutazione ed un esame obiettivo è possibile avere un buon inquadramento del paziente in tempi rapidi.

Valutazione neurologica infermieristica: scale di valutazione ed esame neurologico breve

Esame neurologico breve

Stato mentale:

  • Osservazione: si basa sulla percezione visiva di impressioni dirette basate sull’osservazione iniziale dell’assistito, umore, aspetto generale, condizioni igieniche, comportamento, stato cognitivo.
  • Linguaggio: verifica la coerenza e la chiarezza del discorso. La qualità e la quantità del linguaggio sono segni evidenti che possono partecipare ad una valutazione neurologica, segni come sbiascicare le parole o usare termini non coerenti con il messaggio vanno annotati e documentati.
  • Coscienza: vigile, letargico, stuporoso, obnubilamento, incoscienza.
  • Orientamento spazio/temporale: come si muove il paziente all’interno del ambiente, se con senso e scopo o altrimenti.

Movimento e motricità:

  • Movimento corporeo: movimenti involontari e spasmi, simmetria muscolare del corpo e del viso.
  • Tono: libero movimento degli arti e delle strutture osteo-muscolari, rigidità spastica o flaccidità.
  • Forza: il paziente è in grado di opporre adeguata resistenza alla spinta degli arti da parte dell’operatore? Valuta il grado di forza muscolare.

Andatura:

  • Osservazione dell’andatura e dell’equilibrio durante una marcia di pochi metri;
  • se possibile, far seguire una retta su cui passeggiare e osservare l’equilibrio;
  • osservare comportamento e segni durante lo spostamento dalla posizione in piedi a seduta e viceversa;

Coordinazione:

  • Punto a punto: il paziente dovrà raggiungere il dito dell’operatore partendo dal toccarsi il naso, spostare il bersaglio nello spazio per verificare la coordinazione spaziale;
  • Test di Romberg: test che implica un alto livello di sicurezza, porre due operatori uno di fronte e l’altro dietro al paziente, entrambi pronti a prendere il paziente in caso di caduta. Il paziente dovrà stare 10 secondi a piedi uniti e occhi chiusi, se è instabile o peggio cade, il test è positivo ed indica patologie vestibolari.
  • Propriocezione: in piedi e ad occhi chiusi, il paziente dovrà toccarsi il naso con la punta dell’indice partendo da una posizione di riposo, se non capace, il test indica patologie a carico della propriocezione.

Sensorio:

Test sensorio: paziente disteso ad occhi chiusi, puntellare sugli arti con uno stuzzicadenti e con un dito e chiedere di distinguere le due sensazioni, ripetere su ogni arto e su diverse parti del corpo.

Glascow Coma Scale

Usata per verificare lo stato di coscienza del paziente si basa su un punteggio massimo di 15 (coscienza massima) e tre fattori: Apertura degli occhi, Risposta verbale, Risposta motoria.

È la scala di valutazione neurologica più comune ed utilizzata. La Glasgow Coma Scale è sicuramente lo strumento più sfruttato da medici e infermieri per rilevare il livello di coscienza del paziente, conoscerla e saperla usare è indispensabile.

Glascow Coma Scale. Scheda di valutazione dello stato di coscienza
Glascow Coma Scale. Scheda di valutazione dello stato di coscienza

Esame di valutazione infermieristica minima

La raccolta dati basata su questo minimo esame di valutazione neurologica infermieristica è spesso sufficiente a inquadrare il paziente da un punto di vista neurologico, così da poter individuare precocemente segni e sintomi utili per personalizzare l’assistenza infermieristica ed individuare fattori come il rischio di caduta del paziente.

Autore: Dario Tobruk (FacebookTwitter)

Fonti:

  • Pratica infermieristica notes. Guida tascabile per gli operatori sanitari
    di E. Myers, Tracey B. Hopkins – 2010 – Editore: Minerva Medica

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