La valutazione e il trattamento delle ulcere vascolari dell’arto inferiore

ulcere vascolari
ulcere vascolari

Le ulcere vascolari dell’arto inferiore, espressione della patologia vascolare complicata, in particolare venosa ma anche arteriosa come complicanza del diabete, sono in costante aumento parallelamente all’invecchiamento della popolazione.

La guarigione delle ulcere vascolari

Affinché il loro trattamento vada a buon fine, determinando non solo la guarigione della lesione ma anche un riacquistato benessere globale del paziente, è necessario un approccio interdisciplinare “esperto”  all’interno del quale il team di cura condivida il metodo di valutazione delle ulcere, la scelta dei presidi per la medicazione e, non per ultimo, le strategie di coinvolgimento e educazione della persona e dei suoi famigliari nel difficile percorso di accettazione di queste lesioni cutanee che spesso hanno un andamento cronico.

L’articolo si propone di focalizzare l’attenzione su metodi di valutazione e trattamento derivati dall’EBP per la gestione complessiva della persona affetta da ulcere vascolari.

Quali elementi valutare degli arti inferiori ?

  • Calore e Colore: per esempio nella flebite si assiste ad una lenta insorgenza di rossore lungo le vene superficiali sulla pelle: tale linea sottile può essere la risultanza cutanea di un’infiammazione che segue il percorso della vena superficiale. Essa può diffondersi come una tela di ragno come se le piccole vene di alimentazione fossero coinvolte. In questa zona le principali sensazioni epidermico sono un senso di secchezza, calore ma anche morbidezza del tratto venoso. Nell’arteriopatia assistiamo al cambiamento di colore dell’arto colpito (pallore) con cute fredda in ambiente caldo. Le discromie cutanee sono modificazioni del normale colore della pelle. Queste alterazioni, che possono essere localizzate o generalizzate, sono tipicamente dovute a un eccesso o a un difetto di melanina (pigmento prodotto dai melanociti che conferisce colore alla pelle); in altri casi, le discromie dipendono dal deposito di pigmenti di diversa natura a livello cutaneo, come emoglobina (emosiderina), caroteni ecc.

 

  • Mutamenti cutanei/annessi: ipercheratosi, cute lucida e tesa  priva di peli, mutamenti trofici del letto dell’unghia,  fissurata, non elastica , corona flebectasica,  (reticolo teleangectasico di colore variabile dal rossastro al bluastro disposto a semicerchio intorno ai Malleolo) eczema (umido, infetto),  gangrena (umida, asciutta)

 

  • Edemi: accumulo di liquido di varia consistenza (molle, elastica o dura) negli spazi intercellulari e negli interstizi dei tessuti, che si manifesta con gonfiore e sensazione di tensione o pienezza. Altri sintomi sono associati, di solito, alla patologia sottostante. All’origine dell’edema esistono meccanismi complessi, come l’aumento della permeabilità dei vasi capillari, la ritenzione di cloruro di sodio nei tessuti e l’insufficienza del drenaggio attraverso i vasi linfatici. L’edema può comparire all’improvviso o instaurarsi in maniera lenta e progressiva, La compressione digitale della parte edematosa lascia impressa per qualche tempo un’impronta (segno della fovea).L’edema può derivare da un processo generalizzato o locale (dita, piede, caviglia, polpaccio). L’edema degli arti inferiori

 

  • Dolore:, dolore può insorgere di notte, a riposo, può essere localizzato (avampiede, dita, polpaccio ecc.), si può avere la sensazione di gambe pesanti e doloranti o  intorpidimento, formicolio,  bruciore

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Valutazione e trattamento delle ulcere vascolari

Prima di intraprendere il trattamento, sottoporre tutti i soggetti con lesioni dell’arto inferiore ad una valutazione “locale”, attraverso tre parametri; fondo o letto dell’ulcera, bordo e cute perilesionale e una valutazione globale per accertare l’eziologia della lesione.

Eziologia delle ulcere

Ulcere arteriose arti inferiori: Localizzazione prevalentemente laterale, poco essudanti, fondo della lesione ischemico, pallido e, margini netti (forma a stampo), gambe e piedi freddi (in ambiente caldo), Cute lucida e tesa, Eritema dipendente, piede cianotico o pallido, dita del piede gangrenose

 

Ulcere venose arti inferiori: Localizzazione prevalentemente mediale (regione perimalleolare del terzo medio inferiore della gamba), a carta geografica, superficiali, molto essudanti, associate a pigmentazione da depositi emosiderinici, Edema, Eczema, Corona Flebectasica alla caviglia (ankle flare)

 

Trattamento delle ulcere

Il trattamento cardine delle ulcere venose consiste nella terapia compressiva (pressione esterna atta a contrastare la pressione patologica intravenosa) la benda elastica esercita una pressione che e’ data dalla legge di laplace (p=t x n/r x h).

Lo scopo del bendaggio è :

  • esercitare una pressione dosata su tessuti e vasi circa 20/25mmhg
  • contrastare gli effetti negativi della ipertensione venosa persistente
  • migliorare la pompa muscolare aumentando la velocità di flusso
  • ridurre i reflussi patologici, le ectasie capillari e l’edema

Preferire l’utilizzo di sistemi ad alta compressione a 3-4 strati, con un componente elastico (a media estensibilità). In un paziente scarsamente deambulante o che rimane seduto gran parte della giornata, se la compressione è tollerata, preferire bendaggi elastici.

Nei casi in cui il confezionamento del bendaggio non sia possibile, in alternativa alla mancanza di compressione, prendere in considerazione l’utilizzo di un sistema a 2 componenti costituito da calze elastiche terapeutiche.

Ulcere venose

Il trattamento locale della ulcere venose:

  • Eseguire regolare pulizia/cura della cute dell’arto inferiore.
  • Gestire la cute perilesionale.
  • Detergere regolarmente la LV.
  • Scegliere la medicazione tenendo conto delle performance sotto compressione e del tempo di permanenza del bendaggio.
  • Rimuovere regolarmente fibrina/slough, se presente.
  • NON sottovalutare/sottotrattare il dolore correlato alla lesione

 

Ulcere arteriose

Il trattamento cardine delle ulcere arteriose consiste nella correzione (farmacologica/chirurgica) dell’insufficiente apporto sanguigno.

il trattamento locale delle ulcere arteriose:

  • Eseguire regolare pulizia/cura della cute dell’arto inferiore.
  • Gestire la cute perilesionale.
  • Detergere regolarmente l’ulcera, quando non controindicato.
  • NON rimuovere l’escara secca e stabile nelle Lesione, ma mantenerla asciutta.
  • Nelle ulcere con esposizione di tendini, strutture di supporto, ossa, ecc prestare particolare attenzione a evitare fenomeni di adesione tra l’interfaccia della medicazione e il fondo della lesione. In caso di utilizzo di medicazioni avanzate, effettuare un attento monitoraggio dell’evoluzione dell’ulcera.
  • NON utilizzare di routine medicazioni contenenti antimicrobici nelle ulcere arteriose con aspettative di guarigione e non infette.
  • NON sottovalutare/sottotrattare il dolore correlato

Autore: Gianluigi Romeo Studio DMR 

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Studio DMR Gianluigi Romeo(Responsabile Area Assistenza Studio DMR) Chiara Marnoni (Responsabile Struttura Formativa)

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