Piano di Assistenza Infermieristica a Paziente con Diabete Mellito con Diagnosi Infermieristiche

Come assistere efficacemente un paziente con diabete.

insulina
somministrazione insulina in paziente con diabete mellito

Assistenza Infermieristica al paziente con Diabete Mellito

E’ una malattia metabolica che induce alti livelli di glicemia in seguito ad una mancata produzione di insulina (tipo 1, o giovanile, insulino-dipendente) o non responsività cellulare dovuta a insulino-resistenza(tipo 2).

Sintomatologia

  • Poliuria, polidipsia e polifagia. Astenia.
  • Neuropatie ed arteriopatie periferiche = Visus alterato per retinopatia, piede diabetico, prurito e parestesie agli arti.
  • Lenta guarigione delle ferite e tendenza alle infezioni.

Sintomi specifici:

Tipo 1 –>Calo ponderale e rischio di chetoacidosi.
Tipo 2–>Obesità, lesioni da decubito nell’anziano allettato, neuropatia periferica.

Diagnosi

Anamnesi, E.O.

Esami:

Glicemia a digiuno: il valore di glicemia viene rilevato per due volte in momenti distinti (in un intervallo tra 126 e 139 mg/dl) oppure una sola volta se > 200 mg/dl.

Curva glicemica dopo due ore dal carico orale di glucosio: positivo se il valore è > di 200 mg/dl.

diagnosi del medico
linea guida protocollo

Emoglobina Glicata: molto efficiente nei test di approfondimento diagnostico, perchè mostra gli esiti di glicemia su un ampio intervallo temporale.
Trattamento

Farmaci: Ipoglicemizzanti orali e insulina.
Igienico-Comportamentale: a seconda del tipo di paziente si valutano comportamenti correttivi e stile di vita più salutari, come un’adeguata attività fisica o dieta specifica.

Nursing al paziente con diabete mellito

Scopo dell’assistenza: valutare e monitorare lo stato di salute del pz, prevenire le complicanze, educare il pz verso un’autogestione o alla massima indipendenza possibile.

Routine:

HGT- emogluco test e parametrica.
Somministrazione della terapia farmacologica, monitoraggio pre e post alimentazione e terapia delle risposte del paziente, al fine di modulare una corretta terapia (potrebbe essere necessario, se individuata un’inadeguata risposta alla terapia, aumentare o diminuire le U.I. di insulina o il dosaggio degli ipoglicemizzanti)
Educazione: Trattamento e malattia, corretto stile di vita, cura e controllo quotidiano del piede.

glicemia
controllo della glicemia in paziente con diabete mellito

Diagnosi e interventi infermieristici

La diagnosi infermieristiche più usate:

  • rischio di complicanze potenziali correlate al diabete
  • nutrizione alterata
  • rischio di lesioni da compressione correlata a compromissione del     microcircolo tissutale
  • rischio di ipovolemia

Elaboreremo dunque le diagnosi più specifiche al caso clinico, tralasciando le diagnosi infermieristiche che si possono trovare facilmente in altri contesti patologici concentrandoci su:

 

Rischio di complicanze potenziali correlate al diabete

Cosa fare?

E.O. della cute, soprattutto del piede e della vista, per valutare il bisogno di visite specialistiche. Monitoraggio valori creatininemia e esami di funzionalità renale, così come PV( P.A., FC). Raccolta dell’anamnesi remota.

Prevenire e trattare le ulcere del piede
Il paziente con diabete, soprattutto se di lungo corso, ha un alta possibilità di avere qualche ulcerazione o ferita nei piedi, sui talloni e sulle gambe. Controllane la presenza eventuale, riferisci al medico ed insieme valutate un trattamento adeguato.

Rilevare stati di infezione
Nel pz diabetico il rischio di infezione è alto, è quindi necessario monitorare continuamente l’insorgenza di infezioni al fine di contrastarle in tempo.
Un E.O. deve puntare a verificare la presenza di infezioni delle vie aeree superiori e di quelle urinarie, maggiormente colpite.

Alterazioni vascolari
L’iperglicemia costante modifica strutturalmente sia il microcircolo che i vasi più ampi, andando a degenerare in aterosclerosi importanti e potenzialmente letali, come le cardiopatie. Segnalare al medico i fattori di rischio, come l’ipertensione o il tabagismo, per indirizzare il diabetico verso valutazioni specialistiche preventive.

Alterazione neuropatiche
Nei casi in cui il diabete non è stato adeguatamente controllato o con diagnosi >10 anni, verificare la presenza di alterazioni neuropatiche periferiche e del sistema autonomo:

  • Diminuizione della sensibilità, della propriocezione e presenza di dolore patologico, formicolii e parestesie.
  • Ulcere neuropatiche
  • Sudorazione anormale
  • Ipotensione ortostatica
  • Diarrea notturna e gastroparesi.

Nel caso si riscontri uno di questi segni riferirlo al medico.

Retinopatia
Una diminuzione della vista, o alterazioni tissutali devono essere indirizzate verso visite specialistiche oftalmiche di controllo.

Nefropatia
La filtrazione cronica di glucosio degenera la membrana capillare, rendendola più permeabile alle proteine del sangue (e quindi presenza di proteinuria).

Azioni: Verificare presenza di ipertensione; esami del sangue: Azotemia e creatinemia elevate; esami delle urine: proteinuria, cilindri.

 

Prevenzione dell’insorgenza degli eventuali stati patologici acuti

Chetoacidosi diabetica
Tipica del Diabete di tipo 1, in seguito al calo ponderale (l’organismo non riuscendo a sfruttare il glucosio metabolizza le riserve di lipidi, producendo corpi chetonici), il livello eccessivo di chetonemia provocherà nausea, cefalea, vomito e dolori addominali. Il corpo per liberarsi dai gruppi nocivi, attiverà una maggiore frequenza respiratoria e aumenterà la profondità del respiro col fine di liberarsi della CO2 in eccesso. Riscontrabile spesso nel Respiro di Kussmaul. Mentre a livello renale il glucosio impedisce il riassorbimento dell’acqua con una eccessiva diuresi osmotica con perdita di elettroliti come potassio, sodio e fosfati.

Quindi in caso di sospetto sarà bene richiedere degli esami ematochimici, per verificare:

  • se il pH del sangue sia inferiore a 7,35( acidosi).
  • carenza di fosfato, sodio e potassio.
  • Glicemia >300 mg/dl.
  • Chetonemia media o grave.
  • Presenza di chetoni nelle urine.
  • Inappetenza e tendenza alla disidratazione.
  • Calo ponderale.

All’esame obiettivo invece saranno riscontrabili segni di disidratazione, una storia di recente o attuale infezione, e un alterazione del respiro. In particolare un segno clinico di elevata evidenza è il cosiddetto alito acetonico: l’acetone uno dei chetoni maggiormente prodotto, viene scartato dall’organismo attraverso la respirazione (che come già detto quando i livelli sono elevati si riscontra un iperventilazione chiamato respiro di Kussmaul).

Come iperglicemico iperosmolare non chetonico

Tipico del Diabete di Tipo 2, quando la glicemia supera valori di 500-600 mg/dl il livello iperosmolare del sangue richiama sul torrente cardiocircolatorio tutti i liquidi intracellulari presenti nei tessuti(tra cui quello cerebrale, provocandone il danno e quindi il coma), che a livello dei glomeruli renali non vengono più riassorbiti provocando un imponente diuresi osmotica(insieme agli elettroliti) e quindi una grave disidratazione sistemica.

Oltre al danno cerebrale, vi è una forte compromissione della funzionalità cardiaca, sia per la forte ipovolemia sia per la carenza di potassio che può provocare aritmie cardiache.

  • Quindi all’E.O. rilevare: Ipotensione e PV(FC,FR,P.A.,ecc..), segni di disidratazione, stato di coscienza, presenza dei polsi periferici e confronto con quelli apicali, Cute(riempimento capillare, colorito).
  • esami ematochimici: potassio sierico, ematocrito.

Vedi anche:

Primary Nursing

Primary Nursing

Giorgio Magon, Tiziana Suardi, 2013, Maggioli Editore

Come si può continuare a lavorare alla stessa maniera di 50 anni fa quando le esigenze dei cittadini, le competenze dei professionisti e il contesto sanitario sono così radicalmente modificati"
In questo scenario nasce la richiesta da parte degli infermieri di abbandonare la logica...



 

Ipoglicemia

L’ipoglicemia è la condizione opposta all’iperglicemia in cui nel sangue non vi è una concentrazione adeguata di glucosio tale da permettere l’esplicazione delle funzioni cellulari, tra cui quella cerebrale. Il tessuto cerebrale inoltre non utilizza altra fonte che quella del glucosio, difatti è un tessuto che non utilizza la via dell’insulina per immagazzinarla, quindi è per questo che uno stato ipoglicemico è per il cervello uno stato di grave carenza nutritiva con esiti gravi come il coma.
Nel diabetico un ipoglicemia può essere dovuta ad un eccessiva somministrazione di insulina, una carente alimentazione o ad un attività fisica sfrenata.
I sintomi dell’ipoglicemia sono diaforesi, nervosismo, sincope e sonnolenza, cute pallida, fredda ed umida, tachicardia.

Spesso però il paziente è inconsapevole del proprio stato a causa del mascheramento dei sintomi in seguito ad una scarica di adrenalina prodotta dall’organismo dovuto all’abbassamento della glicemia, cosi può capitare che il diabetico passi da uno stato di vigilanza alla perdita di coscienza.

Oltre all’esame obiettivo e alle evidenze cliniche riscontrate per verificare un ipoglicemia è necessario effettuare un HemoGlucoTest che riscontri se il valore della glicemia sia < a 70 mg/dl. In caso se il paziente è ancora vigile e collaborante invitarlo a mangiare alimenti ricchi in carboidrati semplici(oppure semplicemente un bicchiere d’acqua con zucchero) e allo sparire dei sintomi alimentarsi con nutrienti ricchi in carboidrati complessi. In caso di grave ipoglicemia con perdita di coscienza del pz, molti protocolli permettono all’infermiere di somministrare attraverso un CVP(catetere venoso periferico) una soluzione da 250 ml di glucosata al 5%, successivamente al richiamo dei soccorsi o all’allerta del medico.(Verificate i protocolli della vostra azienda)

stick per emoglucotest diabete mellito
stick per emoglucotest diabete mellito

Nutrizione Alterata

Attraverso un anamnesi verificare le abitudini alimentari del paziente e valutare se il paziente abbia bisogno di un sostegno da parte di professionisti come dietologi e nutrizionisti specializzati. Monitorare peso, idratazione e la glicemia.

Rischio di lesioni correlato a immobilità
Paziente anziano, e/o obeso allettato ed immobile rischia maggiormente la formazione di lesioni da decubito, con grave ripercussioni visto la tendenza alle infezioni e la lenta guarigione delle ferite.

Aumentare la frequenza dei cambi di posizione e il monitoraggio della cute dei punti sospetti e sopratutto del piede.

Rischio di ipovolemia correlato a poliura
Effettuare un bilancio idroelettrolitico e valutare con anamnesi, PV ed E.O. lo stato di idratazione del pz sopratutto se anziano. Invitare a bere adeguatamente a seconda del bisogno, ridurre il rischio di disidratazione controllando la concentrazione sierica di sodio e potassio.

N.B. questo è un tentativo di riassumere quanto più totalmente possibile gli argomenti su cui ruota l’assistenza infermieristica al paziente con diabete mellito. Ovviamente ha il solo scopo didattico di impressionare delle nozioni quanto più corrette, perchè nel contesto clinico- pratico bisogna sempre riferirsi ai testi specializzati, alle linee guida, e ai protocolli aziendali.

Fonti:

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