Ulcere cutanee: panoramica sul trattamento, la diagnosi e la medicazione

Come classificare e trattare le ulcere cutanee

Ulcere cutanee panoramica sul trattamento, la diagnosi e la medicazione
Tra le ulcere cutanee più frequenti vi sono le ulcere artero-venose. Comprendere come trattare e gestire e medicare un’ulcera cutanea sarà una competenza sempre più spendibile nel futuro. In questo articolo una panoramica sul trattamento e la medicazione delle ulcere cutanee e dei razionali scientifici alla base di questi.

Indice dell’articolo

Come classificare e trattare le ulcere cutanee artero-venose

Bisogna ricordare che oltre alle ulcere di natura artero-venosa sono molto frequenti altre cause come quelle diabetiche e da decubito.

Classificazioni ed epidemiologia delle ulcere

 
Si definisce ulcera cutanea una perdita di sostanza, graduale, dall’epidermide ai tessuti sottostanti che tende a non guarire se non trattata. La causa è spesso un’alterazione del sistema vascolare arterovenoso e/o linfatico e di conseguenza un ridotto apporto di nutrienti e ossigeno.

Ulcere artero-venose

Molto diffuse, quelle venose sono circa il 70% e sono correlate a insufficienza venosa e compromissione del microcircolo e dell’afflusso venoso. Esclusivamente arteriose, di cui l’aterosclerosi è la principale causa, presenti intorno al 15%. Le miste artero-venose coprono la restante percentuale. Ne esistono altre come le neuropatiche e infiammatorie ma sono meno frequenti (pioderma gangrenoso e Lupus).
L’epidemiologia in Italia: circa 1,5 milioni di persone con ulcere da un età di 40 anni con minima percentuale ad un 20% della popolazione negli 80enni. Le ulcere hanno un elevato costo sociale, dalla perdita di forza lavoro all’uso di presidi e farmaci oltre al numero consistente di degenze per circa 20 giorni in Italia. Si stima in un miliardo di euro il costo italiano per la cura delle ulcere totale ogni anno. Si è calcolato che nel 2050 un adulto su 4 avrà problemi di ulcerazioni a livello mondiale.

Diagnosi delle ulcere cutanee

Il primo approccio clinico è un anamnesi familiare e patologica, la presenza di dolore specifica se neuropatica o arterioso o venoso, la posizione e l’aspetto. All’ E.O. la presenza di polsi arteriosi può allontanare l’ipotesi che sia di origine arteriosa.

Diagnosti strumentale e di laboratorio:

  • Strumentalmente l’ecodoppler è d’elezione valutando la flussimetria e la morfologia vascolare per specificare un eventuale trattamento chirurgico vascolare.
  • Un campionamento istologico in caso di sospetti diagnostici che non comportino ulcere generali ma più specifiche come il pioderma gangrenoso che un trattamento generale qual’è il debridiment può solo peggiorare.
  • Attraverso gli esami di laboratorio si possono verificare stati di carenza nutrizionale, patologie, immunodepressione o patologie autoimmuni e ovviamente diagnosi specifiche.

Se cercate un testo efficace per curare le ulcere cutanee e le lesioni da decubito, dai un’occhiata a: 

Cura e assistenza al paziente con ferite acute e ulcere croniche

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Quali sono le medicazioni adeguate per un'ulcera da pressione in un neonato" Le vesciche vanno rimosse" Come trattare un'ustione superficiale" Quali sono i segni secondari di infezione" Cosa fare in caso di un'ulcera maleodorante" e in caso di dermatite da incontinenza" Come prevenire le ulcere...




Medicazione e trattamento delle ulcere cutanee

L’evoluzione tecnologica è passata in questi ultimi 30 anni da medicazioni passive come garze e spugne a quelle interattive che favoriscono la guarigione come gli idrocolloidi per giungere infine a quelle attive che la promuovono, come i fattori di crescita, le medicazioni avanzate e i biotessuti.
Si possono specificare parametri morfologici che specificano ulcere che guariscono da altre che non lo fanno, che quindi hanno bisogno di un alternativo trattamento e di una rivalutazione. Un parametro di guarigione può essere un perimetro dell’ulcera che si riduce => 0,1 cm per settimana in questo caso il trattamento è efficace.
Per conoscere la procedura per medicare e trattare un’ulcera leggi questo articolo:
Ulcere cutanee che non guariscono
Le cause di non guarigione sono varie. Una predisposizione genetica e fenotipica.

La persistenza della fase infiammatoria, può essere causata da vari fattori biochimici che impediscono il raffreddamento della lesione. Una compromissione batterica i cui stadi possono variare da contaminazione, colonizzazione, infezione. In ogni caso la formazione di un biofilm batterico è un fattore da prendere in considerazione. Il biofilm batterico è uno strato di colonie batteriche con una formazione di un biofilm maturo che impedisce e contrasta il raggiungimento di medicamenti.  Un ritardo di guarigione avviene quando il livello di contaminazione supera i 10 alla quinta e sesta per grammo di tessuto.

Fattori che promuovono la guarigione

La medicazione

Un ambiente occlusivo ( in cui si mantiene un adeguata umidità ) favorisce lo scivolamento della riepitelizzazione centripeta. La temperatura costante influisce positivamente sulla guarigione, difatti ad ogni cambio medicazione la temperatura, abbassandosi al livello della temperatura ambiente, influisce sui processi di rigenerazione cellulare che diminuisce fino al livello di mitosi zero, per risalire insieme ad un ritorno della temperatura corporea normale. Quindi, una valutazione attenta sulla frequenza delle medicazioni è un fattore d’intervento valido.

Antisettici e antibiotici

Gli antibiotici topici sono ormai scarsamente utilizzati a favore dell’utilizzo di antisettici efficaci. Gli antisettici più usati sono:
  • Biguanidi: Clorexidina
  • Alogeni: iodiopovidone e ipoclorito di Na
  • Ossidanti: Perossido di H
  • derivati metallici: nitrato d’argento e derivati Ag
Sempre da considerare la tossicità del prodotto: lo iodopovidone, sempre meno consigliato, oltre a macchiare il letto della ferita, in caso di prolungato utilizzo è citotossico, così come la clorexidina. Il Perossido di Idrogeno (acqua ossigenata) presenta bassa o nessuna tossicità solo a concentrazioni inferiori all’1%. Ipoclorito di Na, ammoni quaternari, acido acetico sono elevatamente tossici e non andrebbero usati. Infine gli antisettici sempre più utilizzati nel contrastare le infezioni croniche delle ulcere sono i derivati metallici come il nitrato d’argento e altri derivati di Ag, presenti in molte medicazioni avanzate e pomate antisettiche.
Antibiotici: vengono usati a livello topico dopo antibiogramma del letto della ferita. Procedura senza evidenze è ad oggi sempre più sconsigliata. Risulta utile, dopo valutazione e prescrizione medica un antibioticoterapia sistemica.

Il trattamento e la medicazione delle ulcere cutanee: una panoramica razionale

Scopo e razionale di un trattamento delle ulcere cutanee tramite medicazioni:
  • Le medicazioni devono mantenere in semi-occlusione un ambiente umido, isolato e con temperatura costante.
  • Devono gestire l’essudato diminuendo il bisogno di cambio della medicazione.
  • Mantenere una barriera fisica pur assicurando gli scambi gassosi.
  • Non essere tossiche e permettere medicazioni combinate.
  • In più devono avere un buon rapporto costo beneficio, confortevoli, sicure e monouso e resistenti
Si possono dividere in medicazioni biologiche (compatibili a livello molecolare e/o presenti in natura) e sintetiche. Alginati, collagene e acido ialuronico sono biologiche mentre idrocolloidi, poliuretani e a base di Ag sono sintetici.

La valutazione del paziente con ulcere croniche:

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Claudia Caula - Alberto Apostoli - Angela Libardi - Emilia Lo Palo, 2018, Maggioli Editore

Quando, nelle corsie dei reparti, o dai lettini degli ambulatori, oppure durante gli eventi formativi o in occasione degli stage/ tirocini dei corsi di laurea e master universitari, si pone la fatidica domanda: “Cosa serve per ottenere la guarigione di un’ulcera cronica?”,...



Tipi di medicazioni

Alginati

Polimero naturale della parete cellulare dell’alga bruna. Molto assorbenti, scambiano Na e Ca con la cute. Gelificano e assorbono. Costi elevati.

Collagene

Di origine spesso animale. Promuove la formazione di fibre collagene. Si trova in varie forme: pad, pellicole, pasta o polveri. Indicato in tutte le lesioni che presentino un essudato minimo e che necessitano anche di una leggera emostasi (effetto del collagene). Non aderiscono al fondo della ferita, possono essere combinati con altri principi attivi e possono rimanere in loco anche diversi giorni.

Acido Ialuronico

Biomolecola presente ovunque. Organizza la matrice extracellulare e stimola la granulazione e la neoangiogenesi, stimola la chemiotassi macrofagica che ripulisce e promuove la riorganizzazione epiteliale.

Poliuretani

in varie forme sono assorbenti e quindi modulate a seconda dell’uso.

Idrocolloidi

Spesso usati in caso di escara, necrosi umida con scarso essudato. Gelificano e detergono si usano in associazione a pellicole di poliuretani come supporti, oppure presenti in forme adesive. Specifiche su ulcere in fase di guarigione, o deterse, superficiali e granuleggianti.
Controindicate in caso di infezione e da usare con cautela nel caso di abbondante essudato poiché scarsamente assorbenti.

Idrogel

Gel su base acquosa inducono un debridment stimolando i meccanismi autolitici. Alleviano il dolore e idratano il letto della ferita, hanno un leggero potere assorbente e devono essere supportate da medicazioni secondarie come le pellicole. Possono essere usate anche in caso di lesioni infette

Pellicole

Svolgono funzione di barriera fisica, strutturale e occlusione. Usate nella prevenzione e nel trattamento dei primi stadi o come medicazione secondaria.

Medicazioni a lento rilascio di derivati di Ag e cadexomero iodico

Sfruttano il potere antibatterico dell’Ag e possono essere lasciate in sede per circa una settimana. Associata spesso al carbone attivo che ha anche potere assorbente.

Tecnologie avanzate

Biotessuti ingegnerizzati, l’uso di ultrasuoni, terapia fotodinamica, carbossiterapia e ozonoterapia. Trttamenti costosi o forniti solo in alcuni centri specializzati.

Razionale sull’uso delle medicazioni in base a diversi fattori

Essudato

  • Se abbondante, preferire alginati e schiume poliuretaniche dai 2 a 7 giorni
    o Idrocolloidi dai 2 ai 4
  • Se poco essudante preferire, idrogel se necessario il debridment o pellicole di poliuretano fino a 7 gg in caso contrario.

Profondità

  • Superficiali: pellicole di poliuretano, idrocolloidi.
  • Non superficiali: valutare il livello di essudato.
  • Profonde o cavitarie: medicazioni riempitive e sempre secondo l’essudato. Usare alginati, schiume o idrogel.

Stato del letto

  • Infetta: Medicazioni a lento rilascio ioni di Ag, antisettici.
  • Necrotizzante: se secca debridment con idrogel fino a 2 gg massimo, se essudante idrocollide o alginati.
  • Granulante: medicazioni semi-occlusive, idrocolloidi e pellicole fino a 7 gg
  • Fondo secco: idrogel

Autore: Dario Tobruk (Profilo Linkedin, Twitter)

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Infermiere di Unità Coronarica e Cardiologia, Master in Tecniche ecocardiografiche (UniCattolica). Web Content Editor medico-scientifico, iscritto al Master in Giornalismo e Comunicazione istituzionale della scienza. Nel 2016, in collaborazione con la casa editrice Maggioli, ha fondato DimensioneInfermiere.it.

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