Ferite difficili: controversie, attualità e prospettive in un’ottica interdisciplinare

ferite difficili
ferite difficili

Le ‘ferite difficili’ rappresentano un problema non facilmente inquadrabile in termini di incidenza numerica nel nostro Paese. Secondo alcune stime le ulcere cutanee rappresenterebbero lo 0,4% dei ricoveri e l’1% delle giornate di degenza in Italia.

Ferite difficili, fenomeno in crescita

Quel che è certo è che il fenomeno è ampio e destinato a crescere. L’aumento dell’aspettativa media di vita della popolazione va di pari passo con l’aumento di malattie degenerative croniche come le vasculopatie arteriose e venose, il diabete mellito, con le complicanze ulcerative croniche e le gravi turbe del trofismo del piede.

Inoltre con il progredire dell’età le persone possono facilmente andare incontro a fratture degli arti inferiori, per la concomitanza di osteoporosi, e quindi essere costrette per lunghi periodi all’allettamento e all’ospedalizzazione con elevato rischio di sviluppare ulcere da pressione.A complicare la situazione vi sono poi i pazienti ospedalizzati che, se costretti per lunghi periodi a letto e impossibilitati a muoversi, possono presentare deiscenze di ferite chirurgiche più o meno gravi e anch’essi lesioni da pressione.

In altri casi i pazienti per guarire necessitano di medicazioni tecnologicamente avanzate, diverse a seconda della fase evolutiva (VAC Therapy, cellule staminali, Fattori di crescita e Bioingegneria tessutale), che possono e devono essere applicate da personale esperto e formato. I pazienti dopo la dimissione possono essere seguiti ambulatorialmente e/o a domicilio, previa attivazione delle strutture istituzionali preposte e, tra queste, gli ambulatori infermieristici capillarmente presenti diffusi sul territorio di pertinenza.

Gestione dei pazienti sul territorio

Il modello di gestione dei pazienti sul territorio e a domicilio tuttavia presenta numerose criticità che evidenziano la mancanza di una rete integrata di assistenza tra strutture e professionisti in grado di comunicare tra di loro e di offrire al paziente soluzioni efficaci e sicure, ottimizzando le risorse a disposizione.

Fino a ieri si ipotizzava come unica soluzione praticabile quella di creare un numero sempre maggiore di ambulatori specifici all’interno delle strutture ospedaliere e qualche altro sul territorio, per fornire una certa continuità di cure e assistenza a queste persone.

Oggi, alla luce dell’estrema riduzione di risorse e dell’ottimizzazione dei processi di cura, specie in Ospedale verso gli acuti, ci si è resi conto che creare delle “cattedrali nel deserto” è pressoché inutile e che la vera soluzione non risiede nel condurre questa tipologia di pazienti, per lo più cronici, all’interno delle strutture ospedaliere, ma, al contrario, nel creare per loro dei ‘percorsi diagnostico-terapeutici integrati ospedale-territorio’, in cui siano impegnati, come anelli di un’unica rete, tutti i professionisti nell’ambito delle loro competenze e responsabilità e tra questi in particolare il medico di medicina generale, gli specialisti di discipline pertinenti, gli infermieri a domicilio e sul territorio, farmacisti e podologi.

Cura e assistenza al paziente con ferite acute e ulcere croniche

Cura e assistenza al paziente con ferite acute e ulcere croniche

Claudia Caula, Alberto Apostoli, 2010, Maggioli Editore

Quali sono le medicazioni adeguate per un'ulcera da pressione in un neonato" Le vesciche vanno rimosse" Come trattare un'ustione superficiale" Quali sono i segni secondari di infezione" Cosa fare in caso di un'ulcera maleodorante" e in caso di dermatite da incontinenza" Come prevenire le ulcere...



Negli ambulatori dedicati deve essere impiegato personale in possesso di competenze avanzate e specialistiche. Infine nelle strutture ospedaliere e nei Centri di riferimento per una più veloce consulenza specialistica può essere di enorme ausilio la telemedicina.

Per il paziente le porte d’ingresso per simili percorsi dovrebbero essere rappresentate dal medico di famiglia e/o dagli Infermieri presenti sul territorio (Infermiere di Comunità, di Famiglia, di Quartiere, di Sanità Pubblica, della Farmacia ecc). Il medico di medicina generale può valutare come intervenire, scegliendo per l’assistito un determinato trattamento, oppure indirizzandolo verso una struttura specialistica; il ricorso all’Ospedale va riservato possibilmente solo ai casi più complessi quali gravi ulcere diabetiche, ischemiche e infette, con infezioni gravi che necessitano di trattamenti come ad esempio camera iperbarica.

Per realizzare tale modello occorre passare attraverso una corretta informazione verso l’utenza e una giusta formazione di base e specialistica del personale. Occorre inoltre pianificare uno specifico programma di aggiornamento continuo delle competenze acquisite durante tutto il corso dell’attività professionale. L’implementazione e il miglioramento della qualità e della sicurezza delle cure per l’attività di wound care richiede certamente il coinvolgimento interdisciplinare di tutti gli attori coinvolti. Infine la conoscenza e la corretta applicazione delle linee guida rappresenta per il professionista stesso la garanzia di aver operato in maniera appropriata e sicura.

Infermiere di farmacia e di comunità

Importante ed auspicabile è anche il coinvolgimento delle farmacie dei servizi alla luce delle normative nazionali che istituiscono ambulatori autorizzati in cui possono essere presenti anche gli Infermieri, i quali potrebbero rappresentare un riferimento per un’eventuale assistenza in loco per i casi più semplici e domiciliare per i casi più complessi.

La razionalizzazione dei mezzi a disposizione e delle risorse umane ben addestrate potrebbe consentire la realizzazione di tale rete integrata Ospedale-Territorio-Domicilio senza comportare spese aggiuntive significative, oltre a quelle già programmate e consentirebbe una gestione ottimale di tali pazienti con un significativo vantaggio oltre che per gli utenti anche per le istituzioni sanitarie

Cura e assistenza al paziente con ferite acute e ulcere croniche

Cura e assistenza al paziente con ferite acute e ulcere croniche

Claudia Caula, Alberto Apostoli, 2010, Maggioli Editore

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Intervista al Dott. Gaetano Romigi

Intervistiamo ora il Dr. Gaetano Romigi, in qualità di collaboratore scientifico ed organizzativo dell’Evento sul tema del Wound-care, fortemente voluto dal Dr Maurizio Palombi, chirurgo vascolare all’Ospedale S.Eugenio di Roma e per tanti anni Responsabile dell’ambulatorio “Cura lesioni difficili” del Presidio ospedaliero CTO-A.Alesini. L’evento si è svolto venerdì 30 novembre 2018 presso l’Aula Montalcini dell’Ospedale S.Eugenio

A chi indirizzato e come mai un evento del genere ?

Nella bella cornice ambientale dell’Aula Multimediale Montalcini dell’Ospedale S Eugenio di Roma i partecipanti sono stati ben 120 tra Medici, Infermieri e specialisti. Presenti anche Medici di medicina generale, Podologi, Farmacisti, Fisioterapisti e Psicologi. L’evento è stato accreditato nell’ambito del programma ministeriale di educazione continua in medicina ECM ed ha ottenuto da Agenas n.8 crediti formativi validi per la formazione permanente di tutti i profili del personale sanitario. Presenti, tra i medici tanti chirurghi vascolari e tra gli Infermieri, tanti specialisti wound-care provenienti da diverse aziende ospedaliere romane, in particolare S.Giovanni-Addolorata, Sant’Andrea e CTO-A.Alesini

L’idea nasce dalla condivisione che solo una esperienza multiprofessionale poteva sostenere l’attività ambulatoriale che ha visto la cura di 3000 pazienti/anno affetti da lesioni difficili acute e croniche e di diversa eziologia dal 2001 a tutt’oggi presso il Presidio CTO. Il Dr Maurizio Palombi ha saputo sapientemente condurre questa esperienza grazie alla competenza, allo spirito di abnegazione professionale e personale e grazie alla collaborazione di tanti infermieri che in questi anni lo hanno coadiuvato.

Quali i temi trattati durante la giornata di formazione ?

Si è passati da contenuti strettamente tecnici e clinici a temi più strettamente assistenziali e si è concluso con l’analisi delle variabili organizzative ed istituzionali. L’evento è stato suddiviso in 4 diverse sessioni. Nella prima sessione sono state analizzate quelle che sino ad oggi hanno rappresentato le certezze della prevenzione e del trattamento delle ulcere ed il ruolo dei diversi professionisti e specialisti all’interno del team. Molto interessante l’analisi del sostegno positvo della Telemedicina evidenziata dall’autorevole intervento del Dr. Sergio Pillon e la disamina delle criticità giuridiche e legali legate all’uso delle tecnologie avanzate da parte dell’Avvocato Giovanna Marzo Professore di Diritto Sanitario a Torino.

Nella seconda sessione si è fatto il punto sullo stato dell’arte sulla ricerca di trattamenti e terapie avanzate, sull’uso di metodiche innovative ed alternative a quelle tradizionali e chirurgiche. Di particolare interesse in questa sessione la presentazione di fitoprodotti di sorprendente efficacia sperimentati dall’Enea presso l’ambulatorio del CTO negli ultimi 5 anni.

La terza sessione è stata dedicata quasi interamente al ruolo delle terapie chirurgiche e ha visto l’intervento di diversi specialisti clinici tra cui anche radiologi interventisti.

Quali i contenuti secondo lei di maggior interesse ?

Sicuramente a richiamare maggior interesse da parte della platea è stata la quarta ed ultima sessione dei lavori. Trattasi della Tavola rotonda finale ricca di spunti alla presenza del vicepresidente dell’Ordine dei farmacisti di Roma, Dr Giuseppe Guaglianone, della Responsabile degli Infermieri della ASL ospitante, Dr.ssa Barbara Porcelli, del Responsabile del Master in “Wound care” dell’Università La Sapienza presso l’Ospedale S.Andrea, Prof Marco Cavallini ed infine dei rappresentanti degli ordini Professionali sia dei Podologi, Presidente Dr Mauro Montesi che degli Infermieri, vice-Presidente Stefano Casciato ed infine del sottoscritto, Dr Gaetano Romigi in rappresentanza della formazione universitaria degli Infermieri presso l’Università di Tor Vergata a Roma.

La tavola rotonda, condotta dal Dr Bartoli, ha affrontato in particolare il tema della formazione sia universitaria che permanente. Il Prof Cavallini ha presentato la propria esperienza con il Master di 1° livello attivo da alcuni anni presso l’Ospedale Sant’Andrea in convenzione con l’Università Sapienza di Roma aperto a diversi profili professionali tra i quali Medici, Infermieri e Podologi. Il sottoscritto ha evidenziato come vi sia l’idea di attivare, già dal prossimo aa. 2019/2020, il Master di 1° livello in “Cura delle Lesioni difficili” presso l’ASL Roma 2 in convenzione con l’Università degli Studi di Roma Tor Vergata.

Il dibattito ha interessato anche l’organizzazione. Sono stati formalmente presi impegni dalla Dirigente del Servizio delle Professioni sanitarie dell’ASL Roma 2, Barbara Porcelli, nel creare una rete integrata per la continuità assistenziale tra Ospedale, Territorio e Domicilio con team multidisciplinari e nel potenziare i 65 ambulatori infermieristici già presenti in un vastissimo territorio di pertinenza.

Infine al Dr Guaglianone, quale vicepresidente dell’ordine dei farmacisti di Roma, ha posto in evidenza come sarebbe auspicabile e necessario recuperare fondi regionali appositamente stanziati e disponibili per istituzionalizzare la Farmacia dei servizi con al suo interno ambulatori infermieristici e team specialistici previsti dalla normativa nazionale ed in attesa di un tavolo tecnico che definisca le Linee guida delle cinque Regioni scelte sperimentalmente, tra le quali c’è il Lazio

Quali prospettive per gli Infermieri e per una specialità come il Wound-care ?

La cura delle lesioni difficili sembra ancora essere territorio di nessuno. Tuttavia aver riunito in una giornata così importante dinanzi ad una platea numerosa e multidisciplinare così tante competenze e profili tutti insieme fa ben sperare per il futuro. L’Infermiere, in virtù dell’essenziale contributo possibile, deve poter guidare un confronto tra tutti i professionisti coinvolti. Insieme a Medici di medicina generale, farmacisti, specialisti, Amministratori e rappresentanti dei pazienti deve poter costruire una visione comune che possa condurre ad individuare proposte di miglioramento condivise. Gli obiettivi ambiziosi ed auspicabili sono quelli di garantire maggiore efficacia, appropriatezza e sicurezza delle cure in tutti i contesti, ridurre il ricorso improprio ai servizi ospedalieri ed in particolare al Pronto soccorso, rendere integrati gli interventi e le prestazioni assicurando capillarità dei servizi e continuità dell’assistenza tra ospedale, territorio e domicilio, infine, ma non perché meno importante, esercitare le competenze specialistiche all’interno del team fornendo anche un contributo all’educazione sanitaria di pazienti, familiari e care-givers.

In conclusione davvero un bell’evento denso di contenuti e ricco di spunti come dimostra il fatto, raro, che i partecipanti siano andati via ben oltre l’orario di chiusura previsto.

Dr Gaetano Romigi

Coordinatore, Docente e Tutor c/o Corso di Laurea in Infemieristica e Master 1° livello – Università degli Studi di Roma Tor Vergata – Polo Formativo S.Eugenio ASL Rm 2

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Intervista all’infermiere esperto in wound care Alberto Apostoli

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