Infermieristica Legale Forense: intervista alla Legal Nurse Consultant Janice Dolnick (NNC).

infermieristica legale forense - Janice Dolnick a lavoro nel suo ufficio
Janice Dolnick a lavoro nel suo ufficio

L’infermieristica legale forense e il Legal Nurse Consultant

L’infermieristica legale forense rappresenta in Italia, per alcuni contestatori, una chimera, per altri liberi pensatori scade nella pura fantascienza adatta solo a produrre idee strampalate. Solo dei temerari credono fermamente in un valore intrinseco alla professione stessa, che trova ormai da tempo, ampio spazio incontestabile nei Paesi anglosassoni, soprattutto negli Stati Uniti.

Qui infatti, nei contenziosi sanitari legati nello specifico alla malpractice, l’aiuto fornito dagli infermieri legali forensi  (LNC: Legal Nurse Consultant) è di vitale importanza.

I Giudici li interpellano come consulenti chiave (expert witness), gli Avvocati e le Società Legali se li contendono a spron battutto, tanto che molti di essi decidono di abbandonare il regolare lavoro da dipendente ospedaliero per dedicarsi completamente alla pratica di infermieristica legale, a causa dell’enorme mole di lavoro da fare per le lunghe indagini di consulenza.

Succede spesso che i Legal Nurse Consultant fondano delle proprie Agenzie e Società alle quali molti legali si affidano per assistenza ai loro casi. In questa intervista chiediamo a qualcuno che se ne intende come Janice Dolnick Presidente di una di queste Società, la NNC, di spiegarci chi è il LNC, anello di congiunzione tra la giustizia e la sanità nel contenzioso medico negli USA.

Intervista al Presidente di National Nurse Consulting (NNC) Janice Dolnick

Vogliamo conoscerla meglio, prima di questa intervista. Può dirci quale qualifica possiede e dove lavora?

Sono Fondatrice e Presidente della National Nurse Consulting (NNC)  a Ladera Ranch in California, tra Los Angeles e San Diego. Oltre a questo ruolo principale, mi occupo anche personalmente di questioni relative alla professione di infermiere legale, difensore di colleghi e della pratica in generale di consulente infermiere legale (LNC).

Prima di fondare la NNC, mi sono fatta strada come consulente infermiera legale freelance. Questo periodo di transizione ha tracciato la mia carriera di infermiera specializzata in terapia intensiva. Ora continuo a utilizzare la mia esperienza infermieristica nelle capacità professionali e di volontariato: nel 2010, ad esempio, ho lavorato ad Haiti come infermiera a seguito del devastante terremoto a ovest di Port-au-Prince.

Qual’ è la strada per diventare Legal Nurse Consultant?

Come minimo, gli aspiranti Legal Nurse Consultant devono avere innanzitutto una notevole esperienza nella professione infermieristica, preferibilmente riguardo all’infermieristica di base o in altre capacità che richiedono un significativo giudizio indipendente, come eventuali specializzazioni in un settore. 

La consulenza infermieristica legale è un settore in via di sviluppo e non è necessaria alcuna certificazione speciale per agire come LNC. La certificazione attraverso l’American Association of Legal Nurse Consultants (AALNC) è raccomandata, tuttavia, sia come utile credenziale professionale sia come modo per confermare che la conoscenza del settore da parte del candidato sia completa e attuale.

infermieristica legale forense - national nurse consulting
infermieristica legale forense – national nurse consulting

L’infermieristica legale forense in Italia inizia a trovare un ruolo appropriato al di là di preconcetti. Qual è il ruolo dei LNC negli USA?

Dipende molto dal caso in questione. I Legal Nurse Consultants lavorano con avvocati per sostenere procedimenti legali in sede giudiziale e stragiudiziale. Questo lavoro rientra in due categorie di base.

I servizi giudiziari si svolgono principalmente per fornire testimonianze esperte, cioè da chi ne ha le capacità. Gli infermieri hanno una visione particolarmente privilegiata di molti problemi medici: mentre i medici possono essere esperti nella diagnosi e possono fornire una testimonianza essenziale su quell’aspetto delle cure mediche, gli infermieri hanno più esperienza nella prassi della cura continua e delle procedure delle cure pre e post-operatorie.

Quando un caso legale si rivolge a questi aspetti dell’assistenza medica, i Legal Nurse Consultant sono testimoni cruciali e devono essere pronti a offrire una testimonianza (contributo) veritiera che risponda in modo completo alle domande poste da avvocati e giudici, scongiurando sorprese (negative) in corso di avanzamento di controversia per i team legali che li hanno assunti.

I servizi di rilevanza minore possono includere la compilazione, l’analisi e la sintesi delle cartelle cliniche; la valutazione dei motivi di azione di ciascuna parte in causa; e l’orchestrazione di deposizioni dei testimoni ed esperti chiave.

Molti team legali utilizzano i LNC per tutte queste funzioni, richiedendo diversi servizi alla mia Società NNC, considerato un partner fondamentale e di fiducia nell’elaborazione della portata stessa dell’azione legale e delle strategie alla base della sua esecuzione.

Quando, come e perché viene chiamato un LNC a dare un parere tecnico sulla malpractice?

I LNC sono spesso chiamati a esprimere le loro opinioni quando si ritiene che uno standard di cura sia stato elaborato in modo inadeguato e che l’azione sia giuridicamente attuabile. Queste opinioni possono essere rilasciate formalmente, in quanto la testimonianza in aula è soggetta all’esame da parte del legale di ogni parte in causa e alle istruzioni del giudice. Oppure possono essere offerte freelance, come consiglio esperto utilizzato per informare e fondare la strategia legale di una parte. 

Queste opinioni non si limitano alle dichiarazioni dirette degli Legal Nurse Consultant. Quando un caso riguarda cartelle cliniche, come inevitabilmente succede e casi di negligenza, un’ampia gamma di decisioni strategiche, che vanno dalle prospettive di successo del cliente ai modi specifici in cui il team legale persegue tale successo, dipende dall’interpretazione del LNC delle cartelle cliniche.

Le procedure disciplinari delle professioni sanitarie

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Da chi veniva gestita la malpractice prima della nascita dei Legal Nurse Consultant? A chi si rivolgevano legali e Giudici?

Prima dell’emergere dei Legal Nurse Consultant, gli esperti più comunemente utilizzati nei casi di negligenza erano medici con esperienza nei settori specialistici personali necessari per ciascun caso. Come ho notato, questo approccio a volte metteva in campo solo la particolare branca posseduta da un determinato esperto sulla propria effettiva esperienza circa le domande mediche contestate durante il processo. Ma non bastava.

Per questo, venivano comunemente chiamati testimoni esperti la cui competenza era solo di rilevanza tangenziale. Farmacisti e terapisti, ad esempio, spesso fungevano da testimoni esperti sulla base del loro background professionale e accademico, anche quando la loro esperienza rendeva la testimonianza di valore limitato per il caso in esame.

infermieristica legale forense - Janice Dolnick
infermieristica legale forense – Janice Dolnick

In ambito sanitario quali sono gli eventi più rilevanti che richiamano maggiormente l’attenzione?

Le irregolarità di negligenza con maggiore rilevanza sono le diagnosi errate o la mancata diagnosi di gravi problemi clinici. Mentre la testimonianza dei medici è fondamentale in casi come questi, il supporto fornito dai LNC può essere vitale per la fondatezza della confutazione delle richieste di negligenza. Esaminando l’intera anamnesi di un paziente, inclusi i registri delle misure adottate e i risultati osservati, i LNC collocano le diagnosi mediche in un contesto utile, indipendentemente dalla posizione legale dei loro clienti.

Secondo la sua opinione, quali caratteristiche dovrebbe avere un LNC per fare bene il proprio lavoro?

In particolar modo i Legal Nurse Consultant devono avere una notevole esperienza come infermieri. Questa dovrebbe essere ad un livello abbastanza alto da comportare responsabilità manageriali significative e dovrebbe essere abbastanza estesa da aver esposto i LCN a una vasta gamma di situazioni complesse che richiedono un giudizio immediato e astuto.           

Mentre l’attenzione ai dettagli è una condizione indispensabile per tutti gli infermieri, i LNC devono estendere questo talento ad aree che vanno oltre la cura stessa. Ad esempio, devono essere in grado di compilare grandi quantità di dati e sintetizzarli in modo accurato e operativo per i team legali che supportano.

Questa esperienza non può essere misurata semplicemente in termini di anni trascorsi nella professione infermieristica. Ogni infermiere è diverso: il background richiesto per affrontare e discutere una vasta gamma di problemi medici e per trarre rapidamente utili conclusioni, differirà da persona a persona, verrà col tempo.                                         

Gli infermieri che volessero diventare LNC dovrebbero anche avere un qualche tipo di formazione specifica per il settore infermieristico legale. Gran parte del lavoro di un LNC infatti, riguarda la traduzione e la messa in sintonia dei “linguaggi” (come avviene per i traduttori): un Legal Nurse Consultant dovrebbe avere una conoscenza delle lingue sia infermieristica che giuridica. Dovrebbero avere quindi, anche una preparazione legale.

Quando iniziai a praticare la materia, imparai attraverso il duro lavoro e la perseveranza di cosa avevano bisogno gli avvocati e come fare per aiutarli. Attualmente, gli aspiranti Legal Nurse Consultant hanno l’opportunità di iniziare con maggior sicurezza, studiando materiali pubblicati dall’AALNC (American Association Legal Nurse Consultant) e confermando le loro conoscenze attraverso la certificazione. Dopo questi passaggi, ora gli LNC possono iniziare le loro carriere più consapevolmente di me, lavorando tramite aziende come NNC e procurandosi lavori adeguati alla loro esperienza e abilità.

infermieristica legale forense - new york

Il sistema giudiziario USA si fonda molto sul cosiddetto common law, in cui i giudizi precedenti vengono presi in considerazione per le future sentenze.

Saresti sorpreso da quello che alcuni avvocati siano disposti a fare per cercare di stabilire, come tu dici, “un precedente”, proprio per tale motivo. Quindi ci sono decine di migliaia di casi che sono stati significativamente influenzati dal lavoro svolto dagli infermieri legali forensi (LNC). E continua ad essere così.

Ricorda qual è stato il suo primo incarico come Legal Nurse Consultant?

Lo ricordo chiaramente, ogni giorno! Venni contattata da un avvocato penalista il cui cliente era stato accusato di aver causato delle lesioni a un’altra parte. Aveva difficoltà a comprendere la natura e la gravità esatta delle lesioni documentate, ed era preoccupato che non sarebbe stato in grado di rispondere in modo convincente alle richieste esagerate della controparte.

Non posso discutere tutti i dettagli del caso, per ovvie questioni di privacy, ma ricordo di essere stata in grado di recensire attentamente  la storia dell’infortunio confrontandola con l’intera storia clinica per aiutare l’avvocato. All’inizio è stato difficile, non era chiaro su un LNC sarebbe stato utile, dovevo dimostrare che le mie conoscenze erano indispensabili agli avvocati.

Perciò ho imparato direttamente sul campo “in corso d’opera”, ed anche l’avvocato che mi ha assunto, mi ha supportata molto. Mi ha sicuramente aiutato il fatto che il mio primo lavoro come LNC fosse relativamente autonomo e che non richiedesse un lungo elenco di testimoni o una complicata strategia legale.

Su cosa indagare per quanto riguarda il rischio clinico per scoprire casi di malpractice? Nei protocolli obsoleti (quando e dove esistono), nella mancanza di personale o altro?

Da quello che ho visto, molto si perde nella segnalazione e nella registrazione (impropria) delle valutazioni dei pazienti. Ma l’area di interesse più significativa qui è l’assistenza ai follow-up, cioè i successivi controlli utili alla completa remissione della malattia: le cure post-trattamento, post-chirurgiche, possono essere costose e difficili da programmare, ma in troppi casi, semplicemente, non se ne fanno abbastanza. E anche quando viene stabilito e prescritto in un programma adeguato, l’assistenza di follow-up è spesso gravemente sotto-documentata e i suoi risultati scarsamente comunicati e deducibili.

Questo non è solo un piccolo dettaglio nascosto: anche i trattamenti e gli interventi chirurgici di successo possono non riuscire a fornire i risultati attesi a lungo termine, quando le cure di follow-up vengono modificate o non eseguite. E troppo spesso, anche i pazienti più informati e le diligenti equipe mediche sono troppo lontane dal processo post-terapia per sapere quali tipi di cure sono ideali anche per difendere i cambiamenti (di prescrizione) quando le cure di follow-up non sono sufficienti.

Insomma per molti pazienti non si determinano programmi successivi di monitoraggio post acuzie, si abbandonano i pazienti a loro stessi.

Vedo che il LNC negli Stati Uniti presta molta attenzione alla revisione delle cartelle cliniche. In cerca di cosa? E’ una buona strategia per l’infermieristica legale forense?

Non direi che revisioniamo le cartelle cliniche, farlo per tutti i pazienti sarebbe impensabile (quasi un crimine), ma per i casi più straordinari le esaminiamo per informazioni utili.

Soprattutto, valutiamo l’intera gamma di documenti a nostra disposizione per determinare se lo standard di cura appropriato è stato soddisfatto nel caso specifico. Ciò non si limita a misurare se è stata prestata una certa quantità di cure. In molti casi, esaminiamo ogni attività clinico-assistenziale riferita alle cure, rispetto a tutte le regole e procedure applicabili.

Identifichiamo anche ogni persona che ha erogato ogni tipo di assistenza (chi ha fatto cosa), e stabiliamo se l’assistenza è stata erogata all’interno del nostro ambito di applicazione. Cerchiamo inoltre di verificare se l’assistenza fornita in ogni fase (valutazione, intervento, monitoraggio e follow-up) sia stata documentata in modo appropriato, accurato e completamente.

Il tuo lavoro si svolge solo negli USA?

La mia pratica si estende al Canada, dove NNC mantiene un team regolare di LNC e al Regno Unito, dove abbiamo rapporti con alcuni infermieri consulenti. La professione è molto più sviluppata negli Stati Uniti, anche perché qui siamo più litigiosi di altri paesi (o della maggior parte degli altri). La professione infermieristica è ovviamente una professione pressoché universale, anche per tale motivo questi infermieri specialisti offrono le proprie competenze all’estero o addirittura si trasferiscono in diversi paesi e perseguono carriere lavorative di successo in nuovi ambienti clinici.

L’ambiente legale in cui operano i Legal Nurse Consultant ha fatto sì che il ruolo dell’infermiere legale forense esperto, vari ampiamente da paese a paese. Forse col tempo vedremo una maggiore collaborazione tra Paesi e sistemi legali. Penso che trarremmo tutti beneficio da uno scambio più sentito. Infatti già essere qui a parlare di questi argomenti è un buon inizio!

infermieristica legale forense - La Suprema Corte
La Suprema Corte

In Italia l’attenzione a questa speciale competenza di LNC sta crescendo negli ultimi anni. Ma alcune persone affermano che l’infermieristica legale non esiste e che tale figura non sia necessaria. Cosa ne pensi? Cosa risponderesti a quelle persone?

Da un lato, sono d’accordo: nessuno ha assolutamente bisogno di un Legal Nurse Consultant (e sottolineo assolutamente). (Sorride n.d.r.)…Ma se dovessi scegliere tra un avvocato che denigra i LNC e uno che sa quanto valgono, sceglierei la seconda opzione ogni volta.

Penso che sia importante riconoscere che i LNC non stanno creando un mercato per sè stessi. Per i professionisti che possono trasformare le informazioni mediche in strategie legali, che possono esprimere in modo autorevole i dettagli della pratica clinica, che possono porre ai testimoni domande approfondite e rivelatrici durante le deposizioni, il mercato è sempre esistito. Ci arriverete anche voi a capirlo!

I bravi avvocati sono consapevoli della propria conoscenza ma riconoscono anche i loro limiti, e quando sono in pericolo e temono di agire per ignoranza, dovrebbero cercare esperti che dicano loro come muoversi e che gli diano consigli (questo può essere determinante per la riuscita del caso).

Per i procedimenti legali che coinvolgono la pratica medica, i LNC sono spesso i migliori esperti disponibili: più consapevoli dei medici delle complessità della documentazione clinica e delle cure effettuate e spesso in grado di investire tempo ed energia per cui i medici semplicemente non possono (o semplicemente non vogliono).

Quindi non vorrei bacchetare nessuno o dire come meglio svolgere il lavoro in Italia o altrove, quando si pensa di poter fare a meno dei LNC.

Mi piacerebbe solo vederli dall’altra parte quando sono in Tribunale! E in Italia dovrebbe essere considerato questo discorso alla luce delle nuove Leggi sulla responsabilità medica e contenzioso sanitario.

L' uso della prova scientifica nel processo penale

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Oltre alla LNC, ci sono altri operatori “consulenti legali” (come tecnici di laboratorio, tecnici di radiologia, ecc.)?

Chiunque abbia una testimonianza pertinente in un determinato caso può essere chiamato come testimone in un procedimento legale. Se la situazione richiede la parola di un farmacista o di un tecnico a raggi X, ad esempio, un avvocato è libero di chiamare il personale per testimoniare. Ma nessun’altra professione medica ha formalizzato il suo approccio ai servizi di assistenza legale come ha fatto l’infermieristica. Rispetto a tutti i meravigliosi specialisti medici con cui ho lavorato e continuato a lavorare, mi piace pensare che sia perché abbiamo il massimo da offrire agli avvocati.

Non vi spaventa questo lavoro che unisce medicina ed infermieristica alla materia legale? Occuparvi anche del settore medico in tal senso è rischioso e controproducente?

Ci sarebbe molto ancora di cui parlare, la cosa più importante da considerare è che la maggior parte degli infermieri che conosco non lo considerano come un problema. Infatti, questa sfaccettatura è tra i motivi per cui abbiamo scelto questo settore e si può annoverare tra le nostre fonti di gioia più sentite. Quando c’è tanto da fare, molti di noi si divertono a trovare nuovi modi per sfruttare le nostre conoscenze ed esperienze. Ormai lavorare come un Legal Nurse Consultant è una scelta popolare.

Gli infermieri negli Stati Uniti, vale anche in modo significativo per quelli in Canada e nel UK, si distinguono come personale medico essenziale (o personale medico in diritto). La nostra esperienza consente ai medici di concentrarsi in modo più ristretto, e concettualmente in modo più redditizio, su altre cose (come detto prima sulle diagnosi e la clinica stretta). Ciò ha incoraggiato una più grande suddivisione nel settore infermieristico negli Stati Uniti, forse più che in altri paesi.

Infatti i ruoli infermieristici vanno dai Certified Nursing Assistants (che sostengono gli infermieri) ai Physician Assistants (Assistenti Medici) fino agli Advanced Registered Nurse Practitioners con specialità ai livelli più alti. Ai questi livelli alti, ci si aspetta che forniamo servizi medici essenziali, perciò accogliamo con favore la sfida.

Questa ventata di innovazione rivoluzionaria arriverà anche in Italia?

Ringraziamo vivamente la Presidente di NNC Janice Dolnick per averci concesso l’onore di illustrarci il lavoro del Legal Nurse Consultant negli Stati Uniti.

Questa ventata di innovazione rivoluzionaria arriverà anche in Italia? Qualcosa sta cambiando: già in molti Tribunali italiani si stanno aprendo Albi Speciali di Infermieristica Legale Forense per CTU (Consulente Tecnico d’Ufficio) e Periti accogliendo i “LNC” nostrani dotati di competenze avanzate e pronti a dare risposte scientifiche e mirate per ciò che riguarda l’assistenza infermieristica.

Autore: Giovanni Trianni (Linkedin)

Consulente per la traduzione: Rae Humenick, RN, BSN, LNC  (Linkedin)

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Infermiere presso DSM ASL Lecce. Docente, Formatore e Tutor. Master in infermieristica legale forense. Master in Psicologia Investigativa e Scienze Criminali. Membro e collaboratore Ufficio Stampa APSILEF. I suoi lavori spaziano nella sfera legale dell'infermieristica con uno sguardo attento al diritto del lavoro, al rischio clinico, alla malpractice fino alla cronaca sanitaria.

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