La Cassazione ribadisce: la cartella clinica va conservata senza limiti di tempo

Physician noting down symptoms of a patient

L’art. 7 del D.P.R. n. 128 del 1969 prevede che per tutta la durata del ricovero, il responsabile della tenuta e conservazione della cartella clinica sia il medico (in particolare, il responsabile della unità operativa ove è ricoverato il paziente).

Egli ha infatti l’obbligo di provvedere alla sua compilazione e alla sua conservazione fino al momento in cui questa viene consegnata all’archivio centrale. È solo da lì in poi che la responsabilità per omessa conservazione della cartella si trasferisce in capo alla Struttura sanitaria, che ha quindi l’obbligo di conservarla in luoghi appropriati, non soggetti ad alterazioni climatiche e non accessibili da estranei. Per sempre.

Già, perché come ribadito dalle successive circolari del Ministero della Sanità, l’obbligo di conservazione delle cartelle è illimitato nel tempo in quanto esse rappresentano un atto ufficiale.

 

Il recente caso

Era il 2007 quando un paziente, per risolvere una patologia di “sindrome coronarica acuta e stenosi dei vasi coronarici”, subì un intervento operatorio di rivascolarizzazione miocardica con l’innesto di cinque bypass presso una clinica capitolina. 

Dopo l’intervento si erano verificati problemi di instabilità emodinamica e di tenuta delle suture, tanto da rendere necessario una seconda operazione. Ma nemmeno questa fu risolutiva: una infezione da stafilococco aureo con tanto di ascesso mediastinico rese necessaria l’esecuzione di una terza operazione di revisione sternale, ma l’infezione non fu vinta e di li a poco il paziente morì.

La moglie e il figlio dell’uomo decisero quindi di agire in giudizio contro la struttura, al fine di ottenere il risarcimento di tutti i danni patiti dal proprio congiunto, visto che per loro la morte era da ascrivere alla “mancata sospensione del trattamento antiaggregante in corso, al mancato tempestivo inizio della profilassi antibiotica al fine di prevenire l’insorgere dell’infezione e, al ritardo con il quale era stato eseguito l’intervento chirurgico per contrastare l’infezione insorta”.

Si costituì in giudizio la struttura ospedaliera, la quale chiamò in causa il chirurgo, l’anestesista e l’assistente.

 

La sentenza di primo grado

Il Tribunale di Roma condannò la clinica e i medici convenuti a un risarcimento di Euro 901.246,11 a causa del mancato assolvimento dell’onere della prova liberatoria da parte dei convenuti. Non c’era la cartella clinica, in pratica (la casa di cura ne denunciò lo smarrimento). E per questo motivo, il Tribunale ritenne sussistente la loro responsabilità in ordine alla mancata prevenzione e al deficitario trattamento dell’infezione insorta, per omessa somministrazione di copertura antibiotica.

 

L’appello

Il processo proseguì in appello, ma solo su impulso dei sanitari, visto che l’ospedale non impugnò la sentenza di condanna (che nel frattempo passò in giudicato). In parziale riforma della sentenza di primo grado, la Corte d’appello ripartì diversamente le responsabilità sotto il profilo interno: 80% in capo alla clinica e la restante percentuale in capo ai medici convenuti.

Essa giunse alla conclusione che la causa del decesso doveva sì ricondursi alla comparsa di una infezione nosocomiale (imputabile a carenze strutturali e organizzative della clinica), ma che anche il comportamento dei tre medici non poteva ritenersi del tutto esente da responsabilità.

La Corte d’appello fece proprie le conclusioni cui era pervenuto il collegio peritale: “A fronte dei tre deficit di diligenza e di perizia individuati a carico dei medici, sarebbe stato onere di questi ultimi provare che la causa dell’insorgere dell’infezione (individuata in sé come causa della morte del paziente) fosse diversa e avulsa dall’intervento medico, al punto di costituirne una evoluzione anomala e imprevedibile”.

Sebbene in percentuali ridotte, anche la Corte ritenne i medici parzialmente responsabili, quindi, non avendo fornito tale prova liberatoria.

Per il collegio territoriale, le carenze od omissioni (anche meramente documentali) della cartella clinica – concernenti il caso clinico in esame  – non possono ripercuotersi a danno del paziente, trattandosi di documentazione che è obbligo del medico e della struttura sanitaria non solo compilare ma, anche e soprattutto, conservare al fine di dimostrare la correttezza dell’iter diagnostico, terapeutico e curativo seguito nel caso concreto”.

 

La sentenza della Cassazione

A seguito del ricorso formulato dai tre medici, i fatti sono infine giunti in Cassazione. Ma per i ricorrenti non c’è stata fortuna maggiore dei due precedenti gradi di giudizio. 

I giudici hanno infatti ribadito quanto già affermato dalla Corte di merito e cioè che le carenze od omissioni relative all’obbligo di tenuta e conservazione della documentazione clinica non possono andare a danno del paziente, né possono operare in pregiudizio del medico per la successiva fase di conservazione.

Sotto questo punto di vista, il medico viene a trovarsi in una posizione simmetrica a quella del paziente e rischia a sua volta di essere pregiudicato dalla impossibilità di documentare le attività svolte e regolarmente annotate sulla cartella clinica.

Però, ciò non è bastato a ritenere i tre medici esenti da responsabilità, visto che essi avrebbero dovuto attivarsi al fine di “articolare nel modo migliore la propria difesa”, essendo nel loro potere e dovere quello di richiedere copia alla struttura per acquisirne la disponibilità al fine di assolvere l’onere probatorio. “Se non possono ritenersi, infatti, gravati dagli obblighi di conservazione nei termini sopra indicati, essi non sono esenti dall’ordinario onere probatorio”. Se la struttura perde la cartella clinica, in pratica, anche il medico si ritrova nei guai.

Per ciò che concerne la mancata somministrazione di antibiotico-terapia, la mancata sospensione in tempo utile della terapia antiaggregante piastrinica e comunque l’intempestivo adeguamento di misure terapeutiche di prevenzione nella fase successiva al primo intervento e la mancata scheletrizzazione delle arterie mammarie nel primo intervento chirurgico, non è andata molto meglio: a prescindere dalla lacunosità della cartella clinica, è stato possibile affermare la responsabilità dei tre professionisti, non avendo essi fornito la prova che l’insorgenza dell’infezione fosse del tutto avulsa dall’intervento medico eseguito, al punto da costituire una evoluzione del tutto anomala e imprevedibile.

Alessio Biondino

Fonte: Responsabilità Civile

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Alessio Biondino è un infermiere, un articolista e uno scrittore italiano. Lavora presso l'unità di Emodinamica interventistica del Policlinico Umberto I di Roma, vanta al suo attivo diverse pubblicazioni e è autore di 3 libri, tutti ispirati al proprio percorso professionale: la raccolta di racconti "La suocera sul petto e altre storie vere" (Ianieri Edizioni, 2018), il romanzo "Buonanotte, madame" (0111 Edizioni, 2014) e il manuale informativo "Assistenza respiratoria domiciliare - Il paziente adulto tracheostomizzato in ventilazione meccanica a lungo termine" (Universitalia, 2013).

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