La scheda integrata di terapia o scheda di terapia unica: errori nella somministrazione

Estrapolato dal manuale teorico-pratico di infermieristica “L’infermiere” di Cristina Fabbri e Marilena Montalti, ed. Maggioli Editore, volume parte del Kit di preparazione ai concorsi:

La scheda integrata di terapia

Per errore di terapia si intende ogni evento prevedibile che può causare l’utilizzo inappropriato di un farmaco o un danno a un paziente, a seguito di eventi determinati dall’agire professionale, ai prodotti sanitari, alle procedure e ai sistemi (prescrizione
del farmaco, comunicazione della prescrizione, preparazione, distribuzione, somministrazione, educazione, monitoraggio e uso) (NCC MERP, 1998).

I rischi legati all’impiego del farmaco possono essere:

• di natura intrinseca (reazioni allergiche, effetti collaterali ecc.);
• di natura estrinseca ovvero non direttamente correlati alla natura del farmaco (modalità di somministrazione espressa con abbreviazioni non chiare, identificazione del paziente, preparazione del farmaco, prescrizione con grafia non chiaramente leggibile
  ecc.).

Ovviamente tali rischi sono riconducibili alle diverse fasi (punti deboli del processo) che compongono il complesso processo “gestione del farmaco”.

Uno degli errori che si può riscontrare è l’errore di trascrizione/interpretazione. Per trasmissione si intende l’atto in cui vi è il passaggio di informazioni tra il personale sanitario relative alla prescrizione della terapia o aggiornamento della stessa.

L’interpretazione è l’atto in cui il personale assistenziale prende visione della prescrizione scritta per procedere poi alla preparazione e somministrazione del farmaco.

Le principali situazioni a rischio riscontrabili sono:

• calligrafia non chiara: l’infermiere qualora ravvisi dei dubbi in merito a una prescrizione non chiara, deve chiedere conferma al medico prescrittore;
• utilizzo di abbreviazioni: queste ultime possono essere utilizzate (ad esclusione dei nomi commerciali o principi attivi) purché riconosciute da tutta l’equipe di reparto. È consigliabile la realizzazione di una legenda delle abbreviazioni possibilmente applicata alla scheda di terapia e consultabile da tutta l’equipe;
• trascrizione della prescrizione: per trascrizione si intende la fedele trasposizione della terapia prescritta dal medico nella cartella clinica su un apposito documento (quaderno della terapia e/o scheda/cartella infermieristica).

L’errore relativo che si può verificare è quello di non riportare esattamente quanto indicato
a causa di una mal interpretazione della grafia e/o di una distrazione. La revisione bibliografica della letteratura presente mostra percentuali non sovrapponibili (da un 12% sino a un 32%) per quanto riguarda gli errori che avvengono nella fase di trascrizione, ma è di facile intuizione che l’utilizzo di numerose documentazioni per la registrazione della stessa prescrizione determina un aumento del rischio di errore in quanto aumenta la possibilità di trascrivere in maniera errata la prescrizione da un documento all’altro.

Al fine di scongiurare questo ultimo tipo di errore è preferibile l’adozione all’interno della struttura organizzativa di uno strumento denominato “scheda unica di terapia” o “scheda
integrata di terapia”. Tale scheda è unica per ogni paziente e utilizzata da medico e infermiere per le rispettive competenze. Quindi il medico prescrive la terapia direttamente sulla scheda del paziente (utilizzando eventualmente le abbreviazioni riportate nella legenda presente sulla scheda) e l’infermiere appone la firma a conferma dell’avvenuta somministrazione in corrispondenza di ogni singolo trattamento, della data e dell’orario
di esecuzione. Nella compilazione della scheda integrata di terapia in quanto parte integrante della cartella clinica, devono essere rispettati tutti i requisiti essenziali dei documenti sanitari previsti da normativa, ovvero:

• accuratezza e completezza: nella realizzazione della scheda integrata di terapia è necessario prevedere un’impostazione grafica con spazi definiti che orientano l’inserimento di contenuti specifici, facilitando così l’accuratezza e la completezza durante la compilazione;
• rintracciabilità e contestualità: per ogni singolo atto devono essere identificabili data e ora in cui è avvenuta la prescrizione e la singola somministrazione; firma della persona che ha provveduto alla prescrizione e alla somministrazione;
• veridicità: i dati e gli eventi riportati debbono essere veritieri e corrispondenti ai dati oggettivi relativi al paziente rilevati in scienza e coscienza dal personale medico e infermieristico e agli effettivi accadimenti così come si sono verificati (per cui
  identificare l’eventuale rifiuto del paziente alla assunzione della terapia o la mancata somministrazione per digiuno).

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Gli elementi critici

maggiormente riscontrati nei documenti presenti nelle strutture organizzative, sono:

• calligrafia non leggibile;
• trascrizione;
• mancata firma infermiere di avvenuta somministrazione;
• prescrizioni orali;
• legenda non comune;
• terapia al bisogno senza chiara identificazione del parametro di riferimento.

Gli elementi che devono essere rispettati

nella compilazione della scheda integrata di terapia sono:

– dati anagrafici del paziente (trascrizione del nome o etichetta);
– inchiostro indelebile;
– grafia leggibile;
– correzioni leggibili;
– legenda per abbreviazioni e simboli;
– segnalare il rifiuto di prestazioni da parte del paziente;
– data e ora di somministrazione;
– nome del farmaco (non abbreviato) – dosaggio;
– tempi e via di somministrazione;
– forma farmaceutica;
– firma del medico;
– firma di avvenuta preparazione farmacologica in caso di infusione continua;
– firma di avvenuta somministrazione;
– terapia fuori orario può essere utilizzata solo in caso di specifica da parte del medico di parametri misurabili di riferimento.

Oltre a queste indicazioni, si consiglia anche il rispetto di alcuni principi chiave:

– criteri di compilazione;
– legenda con simboli comuni (possibilmente comuni alle diverse strutture organizzative);
– possibilità di riproduzione in copia e di archiviazione.

Estrapolato di Cristina Fabbri e Marilena Montalti

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