Un setting assistenziale del tutto particolare è rappresentato dall’Area critica, ovvero da quell’insieme di strutture di tipo intensivo intra ed extraospedaliere e dalle situazioni caratterizzate dalla criticità e dall’instabilità dell’ammalato nonchè dalla complessità e pluridisciplinarietà dell’intervento. Laddove vi è il paziente critico può esistere la condizione che la somministrazione dei farmaci venga effettuata in urgenza-emergenza.
Linee guida per la sicurezza della terapia somministrata al paziente critico
di Gaetano Romigi.
I farmaci più frequentemente utilizzati in area critica devono essere manipolati in maniera corretta sia perché richiedono operazioni più complesse di calcoli e dosaggi nel corso della preparazione da svolgere in tempi stretti, sia perché dotati di minore “manegevolezza”, sia perché diverse e più rischiose sono le vie di somministrazione (endovenosa, ma non solo), sia infine perché diversi e più complessi i presidi per la fase di somministrazione, quest’ultima quasi sempre continua ed associata ad altre terapie.
Somministrazione di farmaci in emergenza territoriale
In emergenza territoriale extraospedaliera la somministrazione, da parte degli infermieri, di terapie, anche farmacologiche, secondo protocolli condivisi ed emanati ufficialmente dal Direttore della Centrale Operativa 118 (concordati con il Responsabile Territoriale, nelle realtà nelle quali sussiste tale figura), si inquadra in processo finalizzato alla tempestività del trattamento e spesso risulta essenziale per la salvaguardia della vita e/o della salute dei pazienti, come in caso di overdose da oppiacei, grave sindrome ipoglicemica, sindrome coronarica acuta, insufficienza respiratoria acuta ecc.
Se ti interessa l’argomento:
Competenze, abilità e responsabilità dell’Infermiere nella Terapia Farmacologica
I presupposti giurdici per somministrazione di farmaci da parte dell’infermiere
I presupposti giuridici di dette procedure vanno ricercati nel DPR 27 marzo 1992 denominato “Atto di indirizzo e coordinamento alle regioni per la determinazione dei livelli essenziali di assistenza sanitaria di emergenza”, che, all’art. 10 riporta quanto segue: ”il personale infermieristico professionale, nello svolgimento del servizio di emergenza, può essere autorizzato a praticare iniezioni per via endovenosa e fleboclisi, nonché a svolgere le altre attività e manovre atte a salvaguardare le funzioni vitali, previste dai protocolli decisi dal Medico responsabile del servizio”.
Tale dispositivo ben si coniuga con l’evoluzione della figura infermieristica, sancita dal DM 739/94 e dalla Legge n. 42/99, caratterizzata dal riconoscimento di specifica autonomia e responsabilità professionale in ambito preventivo, curativo, palliativo e riabilitativo e con le recenti normative riguardanti la sicurezza delle cure e la responsabilità professionale di tutti gli esercenti professioni sanitarie (Legge 24/marzo 2017).
A questo proposito ci fa piacere constatare come l’emanazione del recente decreto attuativo del 2 agosto 2017 da parte del Ministero della Salute acceleri un processo di accreditamento da parte delle società scientifiche, comprese le associazioni professionali infermieristiche. In tal modo sarà doverosa ed auspicabile in futuro l’elaborazione di documenti scientificicondivisi al fine anche di evitare anacronistiche diatribe tra professionisti, che non aumentano certo la sicurezza delle cure.
Le condizioni che rendono possibile la terapia farmacologica da parte degli Infermieri di Emergenza Territoriale sono le seguenti:
Specifico percorso formativo accreditato e finalizzato al trattamento anche farmacologico delle patologie tempo dipendenti in ambito di emergenza territoriale
Protocolli Condivisi ed emanati ufficialmente dal Direttore della Centrale Operativa 118 competente per territorio (concordati con il Responsabile Territoriale, nelle realtà nelle quali sussiste tale figura).
Addestramento continuo, anche tramite tecniche di simulazione avanzata, e audit periodico su casi clinici e problematiche specifiche.
Disponibilità di continuo contatto tra gli infermieri di emergenza territoriale, il Medico di Centrale Operativa e i Medici del Dipartimento di Emergenza, anche tramite reti Telematiche e di Telemedicina.
L’intervento farmacologico dell’infermiere
Numerose esperienze internazionali hanno posto l’accento sull’importanza dell’intervento infermieristico, anche farmacologico, nelle condizioni clinichecaratterizzate nel migliorare le possibilità di sopravvivenza dei pazienti, in condizioni di assoluta garanzia riguardo all’efficacia, sicurezza, tempestività del trattamento, nonché rispetto della soddisfazione di pazienti, congiunti ed operatori del sistema di Emergenza – Urgenza[1].
In base alle precedenti considerazioni, numerose realtà italiane di Emergenza Territoriale hanno adottato procedure che prevedono la possibilità di intervento terapeutico, anche farmacologico, da parte degli infermieri dell’Emergenza Territoriale, nelle situazioni a rapida evoluzione (tempo dipendenti) e potenzialmente pericolose per la vita.
Tali procedure sono eseguite nel rispetto di protocolli condivisi ed emanati dal Direttore della Centrale Operativa 118 territorialmente competente, (concordati con il Responsabile Territoriale, nelle realtà nelle quali sussiste tale figura) in continuo contatto telematico con i Medici di Centrale e del Dipartimento d’Emergenza (anche attraverso sistemi di telemedicina).
Le società favorevoli alla somministrazione farmacologica da parte degli infermieri
Alcune autorevoli società scientifiche come la Società Italiana Medicina d’Emergenza-Urgenza (SIMEU), l’Italian Resuscitation Council (IRC), l’Accademia medica e infermieristica di Emergenza e Terapia intensiva Pediatrica (AMIETIP) e l’Aniarti (Associazione nazionale Infermieri di area critica), anche in considerazione della particolare evoluzione culturale e normativa della figura Infermieristica verificatasi negli ultimi decenni, sostengono tali procedure nell’interesse dei pazienti, impegnandosi e promuovendo un’attività formativa specifica e finalizzata su tutto il territorio nazionale, accanto ad un processo di revisione e miglioramento continuo dei protocolli di trattamento in emergenza, con particolare rifermento alle condizioni caratterizzate da evolutività e potenzialmente a rischio di vita.
Criticità nella somministrazione dei farmaci per via parenterale in terapia intensiva al paziente critico
Non esistono allo stato attuale Linee guida correnti in Italia per il personale infermieristico riguardanti la preparazione e la somministrazione di farmaciper via parenterale nei confronti del paziente critico ricoverato in una Unità di Terapia Intensiva, nonostante però esistano dati di letteratura internazionale che ne giustificherebbero l’elaborazione e l’adozione.
Uno studio osservazionale del 2009 condotto dall’ESICM (European Society of Intensive Care Medicine) e pubblicato sul British Medical Journal, dimostrò, su un campione di ben 1328 pazienti adulti ricoverati in 113 Terapie Intensive di 27 paesi diversi, che, da segnalazioni del personale sanitario stesso, erano stati commessi 861 errori totali di terapia su 441 pazienti.
Nonostante la stragrande maggioranza di questi errori non abbia portato ad alcun tipo di conseguenza nei confronti dei ricoverati, 15 di essi hanno causato danni permanenti e addirittura la morte di 12 malati.
Tra gli errori più frequenti nella somministrazione dei farmaci
Tra gli errori più frequenti:
l’ora di somministrazione errata,
la mancata somministrazione per dimenticanza,
la somministrazione di farmaci diversi da quelli prescritti
ed infine il dosaggio sbagliato.
Tra le principali cause:
la stanchezza del personale,
recenti cambiamenti del nome dei farmaci,
scarsa comunicazione tra i membri del team
ed infine la mancata applicazione di protocolli operativi.
Gli errori si sono verificati per ogni tipo di farmaco dall’insulina ai sedativi agli anticoagulanti. Infine dallo studio sembra emergere che la probabilità di errore salga in relazione alla gravità e all’instabilità dei pazienti, laddove la complessità del trattamento farmacologico risulta essere più elevata.
Nello studio l’odds ratio per il verificarsi di almeno un errore nella somministrazione di farmaci per via parenterale è risultato aumentato in relazione a: numero di insufficienze d’organo, all’uso di più farmaci per via endovenosa, al numero di somministrazioni per via parenterale, alle procedure specifiche in Terapia Intensiva, al numero di posti letto della Terapia Intensiva, al rapporto tra il numero di pazienti e unità di personale infermieristico ed infine al tasso di occupazione.
L’odds ratio per il verificarsi di errori invece era diminuito da un sistema di segnalazione spontanea di incidenti, da controlli predefiniti ad ogni cambio turno del personale infermieristico, dall’elevato rapporto tra ricambio dei pazienti e dimensioni del reparto.
Allo studio ha partecipato anche l’Italia con i dati provenienti dal Dipartimento di Anestesia e Rianimazione dell’Ospedale universitario di Ferrara.
Un altro studio interessante è quello del Polo della Ricerca del Centro di Eccellenza per la Cultura e la Ricerca Infermieristica (Cecri) nel 2016[2] in cui è stata avviata una indagine multicentrica nei confronti di 100 Infermieri di alcune terapie intensive sia del Nord che del Sud Italia allo scopo di rilevare conoscenze , attitudini, comportamenti e bisogni formativi relativamente all’ultilizzo di farmaci per via endovenosa.
Lo studio parte proprio da una attenta analisi della letteratura che ha evidenziato come come gli errori di terapia farmacologica nelle UTI possono presentarsi a causa della complessità clinica del paziente, dell’elevato numero di farmaci somministrati contemporaneamente, dalle frequenti variazioni di schema terapeutico, dalle necessità di ridefinire spesso i dosaggi in base all’evoluzione clinica repentina del malato, dalle potenziali incompatibilità tra le sostanze più in uso ed infine dalla velocità di somministrazione delle soluzioni per via endovenosa sia periferica che centrale.(Kiekkas P. et al, 2011).
Gli studi sugli errori di terapia degli infermieri
Altri studi invece sostengono che gli errori di terapia endovenosa in terapia intensiva rappresentano il 78% del totale di errori clinici e che i pazienti sperimentano in media 1,75 errori ogni giorno durante la degenza. Circa il 20% di questi errori possono mettere a rischio la vita del paziente, mentre il 40% richiede ulteriori trattamenti (Rothschild JM. Et al.,2005).
In particolare gli errori provocati da somministrazioni multiple pare siano estremamente comuni nelle terapie intensive (van den Bempt PM. et al. 2002). I pazienti critici ricoverati in UTI ricevono mediamente il doppio dei farmaci rispetto a pazienti ricoverati in reparti di degenza comuni (Medicine e Chirurgie) e la maggior parte dei farmaci somministrati richiede calcoli più laboriosi per la somministrazione in bolo o più spesso per l’infusione continua endovenosa (Jones SW., 2009). Alla luce di questi dati, considerato che gli Infermieri risultano responsabili della maggior parte degli errori di terapia, lo scopo dell’indagine italiana multicentrica avviata dal Cecri nel 2016 è proprio quello di dimostrare se la carenza di conoscenze e formazione e comportamenti non conformi alle linee guida attualmente conosciute, possano mettere a rischio un paziente critico in terapia intensiva. Il Disegno di questo studio, ancora in corso, prevede diverse fasi tra cui l’approvazione dei realtivi Comitati Etici delle strutture coinvolte, la validazione del questionario, una prima stesura dei risultati ed una estensione dello studio alle principali e più rappresentative terapie intensive sia nel nord che nel sud d’Italia. La finalità ultima del progetto si propone, sulla base della correlazione tra errori di terapia e conoscenze, attitudini, comportamenti e bisogni formativi, di finalizzare interventi tesi a ridurli secondo la metodologia di un progetto di miglioramento della qualità dell’assistenza. Negli atti del corso di aggiornamento di formazione a distanza (fad) accreditato dal Ministero della Salute nell’ambito del programma di Educazione continua in Medicina, Ecm (Aniarti, 2013) dal titolo Imparare dalle Linee Guida in area critica: aggiornamenti, innovazioni, revisioni e letteratura scientifica, l’Associazione nazionale italiana degli Infermieri di area critica, prendendo spunto da questo studio, suggeriva in proposito alcuni interventi correttivi tra i quali: l’introduzione di linee guida aggiornate e validate, l’uso di procedure e protocolli di controllo e verifica da mettere in atto ad ogni cambio turno, la tempestiva segnalazione di errori commessi, un più appropriato carico di lavoro infermieristico, una opportuna formazione avanzata e specialistica del personale, l’implementazione di corsi di aggiornamento specifici riservati al personale delle terapie intensive, la prescrizione elettronica dei farmaci e l’informatizzazione dell’intero processo, la chiara identificazione dei dispositivi allestiti in fase di preparazione, strumenti informatici di facile consultazione (poster, applicativi su tablet ecc.) per le incompatibilità tra farmaci somministrati per via parenterale.
Conclusioni
Per quel che concerne la somministrazione di farmaci da parte degli infermieri dell’Emergenza Territoriale, nelle situazioni a rapida evoluzione (tempo dipendenti) e potenzialmente pericolose per la vita la strada da seguire è quella di implementare quanto più possibile l’applicazione di protocolli condivisi emanati dal Direttore della Centrale Operativa 118 territorialmente competente, (concordati con il Responsabile Territoriale, nelle realtà nelle quali sussiste tale figura) in continuo contatto telematico con i Medici di Centrale e del Dipartimento d’Emergenza (anche attraverso sistemi di telemedicina). Tale forma di collaborazione professionale è riconosciuta essere efficace e sicura da numerosi studi internazionali ed è la prassi in molti paesi avanzati.
Per quanto riguarda invece il problema degli errori di terapia farmacologica somministrata per via parenterale ai pazienti critici adulti ricoverati in terapia intensiva, si può asserire che sia un problema da non sottovalutare per frequenza, nonostante l’ambiente protetto e l’intensività delle cure.
A fronte di una maggiore complessità assistenziale nei confronti del paziente critico e in assenza di un adeguato rapporto numerico pazienti/infermieri, fattori organizzativi quali l’introduzione di sistemi di denuncia degli errori, di controlli predefiniti possono ridurre il rischio di simili eventi.
Appare evidente dunque come l’Infermiere che opera in area critica, o che abbia a che fare con il paziente critico, necessiti sostanzialmente di tre fattori imprescindibili per poter garantire la massima sicurezza dell’assistito, vale a dire: competenze specifiche ed avanzate certificate, strumenti operativi adeguati quali linee guida aggiornate e validate ed infine esperienza sul campo.
BIBLIOGRAFIA
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Aniarti – associazione nazionale infermieri di area critica
[1] Latter S, Courtenay M. Effectiveness of nurse prescribing: a review of the literature. J Clin Nurs. 2004 Jan;13(1):26-32.
[2] Di Muzio M., Stievano A., Tartaglini D, Rocco G.,Risk Management nella somministrazione dei farmaci per via endovenosa: indagine su conoscenze, attitudini, comportamenti, e bisogni formativi degli Infermieri sull’utilizzo dei farmaci per via endovenosa nelle terapie intensive. Uno studio multicentrico italiano, Polo per la Ricerca, Centro di Eccellenza per la Cultura e la Ricerca Infermieristica, Scientific Annual Report, Roma, 2016
Gaetano Romigi è Coordinatore e Tutor al Corso di Laurea in Infermieristica e Master area critica – Università Tor Vergata sede ASL Roma 2 – Prof a c. Infermieristica clinica in area critica – Membro Nazionale del Direttivo di Aniarti, Associazione nazionale Infermieri area critica
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