Tracheostomia: assistenza infermieristica, indicazioni e tipologie di cannule

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La tracheostomia è la creazione di un’apertura permanente della trachea, mediante abboccamento della breccia tracheale alla cute cervicale che crea un contatto diretto con l’ambiente esterno.

LA TRACHEOSTOMIA: indicazioni e tipologie di cannule

La procedura attraverso la quale è possibile confezionare la tracheostomia si chiama tracheotomia e consiste consiste in un’apertura lineare della trachea finalizzata a posizionare una cannula che permetta la ventilazione, garantendo una comunicazione diretta tra le vie aeree inferiori e l’ambiente; le tecniche con cui può essere realizzata sono la classica e la percutanea.

Le INDICAZIONI TERAPEUTICHE alla tracheotomia in elezione sono:

  • realizzare una comunicazione diretta tra aria ambiente e vie aeree inferiori, superando eventuali ostacoli.
  • ridurre lo spazio morto anatomico e migliorare la ventilazione alveolare.
  • consentire una accurata pervietà delle vie aeree permettendo una valida pulizia tracheo-bronchiale
  • stabilire una netta e completa separazione tra vie aeree e digestive
  • rendere possibile un corretto e sicuro collegamento del paziente ad un ventilatore automatico
  • diminuire le resistenze al flusso di gas del ventilatore stesso
  • permettere nei pazienti coscienti la ripresa di una normale alimentazione per via orale
  • consentire la fonazione in pazienti con necessità di supporto ventilatorio a intervalli
  • ostruzioni alle vie aere e di varia origine
  • prolungata intubazione
  • facilitazione del supporto ventilatorio
  • impossibilità di intubazione oro/naso tracheale
  • traumi e/o chirurgia di testa e/o collo

In urgenza:

  • fallimento dell’intubazione nasale o orale
  • edema della glottide per reazione anafilattica o traumatica
  • lesioni facciali traumatiche ove le altre tecniche di accesso d’emergenza alle vie aeree sono di difficile esecuzione

Le controindicazioni al confezionamento della trachestomia sono:

  • infezioni della cute
  • chirurgia maggiore del collo che altera l’anatomia
  • sospetta lesione cervicale
  • coagulopatia
  • terapia con eparina
  • ipossiemia grave
  • ipertensione endocranica

La classificazione delle complicanze post operatorie è effettuata in base al tempo di insorgenza:

  • IMMEDIATE: si verificano durante l’esecuzione della procedura
  • PRECOCI: entro24-48 ore dall’intervento
  • TARDIVE: si manifestano oltre le48 ore dall’intervento

E sono qui di seguito riassunte:

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La tecnica percutanea ha un minore rischio di complicanze post operatorie rispetto alla tecnica chirurgica aperta (7% rispetto al 10%), è più rapida (15 minuti rispetto ai 20 minuti) ed è meno invasiva. Inoltre può essere eseguita al letto del paziente evitando i rischi del trasportocui sono sottoposti i pazienti instabili ed è meno costosa. Registra però un numero maggiore (10% vs3%) di complicanze intraoperatorie minori come sanguinamenti o falsa via senza sequele.

La CANNULA TRACHEALE è un tubo ricurvo di diverse dimensioni, fattezze e materiali che viene inserito nella tracheotomia per mantenerne la pervietà.

I materiali impiegati nella costruzione delle cannule tracheostomiche sono l’argento, il nylon, il polivinil cloruro compatibile (PVC), il teflon e il silicone; il materiale più usato è il PVC. Tale materiale che risulta atossico, termosensibile e radiopaco, oltre a risultare confortevole per il paziente sembrerebbe ridurre il rischio di lesioni tracheali. Le cannule in silicone sono apparentemente le più idonee perché il silicone è un elastomero ben tollerato, che può essere sterilizzato in autoclave; ha lo svantaggio però dell’alto costo, l’elevato attrito di superficie e dell’elevata tendenza a riassumere la forma originale. Le cannule tracheali metalliche (di Jackson) vengono utilizzate generalmente in chirurgia ORL e in pazienti portatori di tracheotomie a lunga durata o permanenti; hanno il vantaggio di poter essere personalizzate per quanto riguarda il diametro, la lunghezza e la curvatura. Di contro l’indeformabilità e il rischio di abrasione e ossidazione al contatto con le secrezioni acide ne limitano l’utilizzo.

Guida al monitoraggio in Area Critica

Il monitoraggio è probabilmente l’attività che impegna maggiormente l’infermiere qualunque sia l’area intensiva in cui opera.Non può esistere area critica senza monitoraggio intensivo, che non serve tanto per curare quanto per fornire indicazioni necessarie ad agevolare la decisione assistenziale, clinica e diagnostico-terapeutica, perché rilevando continuamente i dati si possono ridurre rischi o complicanze cliniche.Il monitoraggio intensivo, spesso condotto con strumenti sofisticati, è una guida formidabile per infermieri e medici nella cura dei loro malati. La letteratura conferma infatti che gli eventi avversi, persino il peggiore e infausto, l’arresto cardiocircolatorio, non sono improvvisi ma solitamente vengono preannunciati dal peggioramento dei parametri vitali fin dalle 6-8 ore precedenti.Il monitoraggio è quindi l’attività “salvavita” che permette di fare la differenza nel riconoscere precocemente l’evento avverso e migliorare i risultati finali in termini di morbilità e mortalità.Riconosciuto come fondamentale, in questo contesto, il ruolo dell’infermiere, per precisione, accuratezza, abilità nell’uso della strumentazione, conoscenza e interpretazione dei parametri rilevati, questo volume è rivolto al professionista esperto, che mette alla prova nelle sue conoscenze e aggiorna nel suo lavoro quotidiano, fornendo interessanti spunti di riflessione, ma anche al “novizio”, a cui permette di comprendere e di utilizzare al meglio le modalità di monitoraggio.   A cura di:Gian Domenico Giusti, Infermiere presso Azienda Ospedaliero Universitaria di Perugia in UTI (Unità di Terapia Intensiva). Dottore Magistrale in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche. Master I livello in Infermieristica in anestesia e terapia intensiva. Professore a contratto Università degli Studi di Perugia. Autore di numerose pubblicazioni su riviste italiane ed internazionali. Membro del Comitato Direttivo Aniarti.Maria Benetton, Infermiera presso Azienda ULSS 9 di Treviso. Tutor Corso di laurea in Infermieristica e Professore a contratto Università degli Studi di Padova. Direttore della rivista “SCENARIO. Il nursing nella sopravvivenza”. Autore di numerose pubblicazioni su riviste italiane. Membro del Comitato Direttivo Aniarti.

a cura di Gian Domenico Giusti e Maria Benetton | 2015 Maggioli Editore

15.00 €  12.00 €

TIPOLOGIE DI CANNULE

CANNULE CUFFIATE

E’ dotata di palloncino gonfiabile posto sul terzo distale della cannula; permette di mantenere la pressione durante la respirazione artificiale e di evitare “ab ingestis” ed aspirazione di secrezioni. Viene anche utilizzata in rianimazione o nei casi di sanguinamento dei distretti faringo-laringei. Questo tipo di cannula è dotata di cuffia a bassa pressione. La pressione della cuffia non deve essere superare i 30 cm H20.

INDICAZIONI:

  • necessità di una ventilazione assistita (mantiene pressione durante respirazione assistita )
  • evitare inalazione di secrezioni oro faringee o di materiale refluito dallo stomaco in pazienti con grave compromissione della deglutizione e dell’efficacia del riflesso della tosse

SVANTAGGI:

  • più frequente sostituzione per rottura ( cuffia o sistema gonfiaggio )
  • maggiore traumatismo nella sostituzione
  • non consente di parlare
  • assistenza infermieristica più complessa

ASSISTENZA INFERMIERISTICA

  • controllo e mantenimento di adeguati valori pressori della cuffia (con uso del manometro)
  • verifica condizioni dello stoma
  • verifica segni vitali
  • verifica segni e sintomi di infezione respiratoria
  • verifica episodi di possibile inalazione
  • garantire umidificazione aria inspirata
  • garantire igiene cavo orale

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CANNULE NON CUFFIATE

È consigliata in assenza di problemi di deglutizione, durante il training di rimozione della cannula e qualora sia necessaria una bronco aspirazione frequente;

VANTAGGI

  • fonazione a cannula chiusa
  • riduzione del rischio di insorgenza decubiti tracheali
  • minor traumatismo durante le manovre di sostituzione

SVANTAGGI:

  • difficilmente utilizzabile durante la ventilazione meccanica
  • non previene episodi di inalazione e sanguinamento della trachea

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CANNULE FENESTRATE

E’ fornita di una fenestratura nella porzione convessa del tratto endotracheale della cannula; la fenestratura può essere unica o multipla a circa 2 cm dalla flangia. Chiudendo il foro della cannula, la fenestratura permette il passaggio di aria attraverso le vie aeree superiori dando così la possibilità a paziente di parlare e respirare.

VANTAGGI

  • possibilità di fonazione
  • possibilità di respirare attraverso le vie aeree superiori migliorando la percezione e la sensibilità orofaringea e l’olfatto

SVANTAGGI

  • maggior complessità di gestione
  • rischio contaminazione batterica nella manipolazione della controcannula
  • possibilità di insorgenza di granulomi

ASSISTENZA INFERMIERISTICA

  • manovre di bronco aspirazione da effettuare con controcannula non fenestrata
  • segnalare ostacoli o sanguinamenti nella gestione della controcannula
  • registrazione sulla documentazione dell’utilizzo quotidiano dei diversi accessori in dotazione
  • verifica condizioni dello stoma
  • verifica segni e sintomi di infezione respiratoria
  • garantire umidificazione aria inspirata
  • garantire igiene cavo orale

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CANNULE CUFFIATE e FENESTRATE

Vengono utilizzate nelle persone che, per problemi respiratori, necessitano di ventilazione assistita e in quelle sottoposte ad interventi conservativi del distretto cervico-facciale. Conservando le corde vocali, mantengono la fonazione anche quando sono collegati al respiratore. Hanno tutte le caratteristiche della cannule cuffiate e fenestrate compresi gli stessi vantaggi e svantaggi.

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CANNULE CON LUME ADDIZIONALE DI ASPIRAZIONE

Tale cannula possiede un lume addizionale che sbocca in un’apertura dorsale immediatamente al di sopra della cuffia e permette l’aspirazione delle secrezioni sovraglottiche prima della scuffiatura, consentendo un’assistenza più efficace, diminuendo il passaggio delle secrezioni nell’albero bronchiale.

L’aspirazione deve essere eseguita a bassa potenza (< 20 mmHg o utilizzando una siringa da 10-20ml).

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Autore: Chiara Marnoni

www.studioinfermieristicodmr.it

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