Tracheostomia: assistenza infermieristica, indicazioni e tipologie di cannule

tracheostomia assistenza infermieristica

La tracheostomia è la creazione di un’apertura permanente della trachea, mediante abboccamento della breccia tracheale alla cute cervicale che crea un contatto diretto con l’ambiente esterno.

LA TRACHEOSTOMIA: indicazioni e tipologie di cannule

La procedura attraverso la quale è possibile confezionare la tracheostomia si chiama tracheotomia e consiste consiste in un’apertura lineare della trachea finalizzata a posizionare una cannula che permetta la ventilazione, garantendo una comunicazione diretta tra le vie aeree inferiori e l’ambiente; le tecniche con cui può essere realizzata sono la classica e la percutanea.

Le INDICAZIONI TERAPEUTICHE alla tracheotomia in elezione sono:

  • realizzare una comunicazione diretta tra aria ambiente e vie aeree inferiori, superando eventuali ostacoli.
  • ridurre lo spazio morto anatomico e migliorare la ventilazione alveolare.
  • consentire una accurata pervietà delle vie aeree permettendo una valida pulizia tracheo-bronchiale
  • stabilire una netta e completa separazione tra vie aeree e digestive
  • rendere possibile un corretto e sicuro collegamento del paziente ad un ventilatore automatico
  • diminuire le resistenze al flusso di gas del ventilatore stesso
  • permettere nei pazienti coscienti la ripresa di una normale alimentazione per via orale
  • consentire la fonazione in pazienti con necessità di supporto ventilatorio a intervalli
  • ostruzioni alle vie aere e di varia origine
  • prolungata intubazione
  • facilitazione del supporto ventilatorio
  • impossibilità di intubazione oro/naso tracheale
  • traumi e/o chirurgia di testa e/o collo

In urgenza:

  • fallimento dell’intubazione nasale o orale
  • edema della glottide per reazione anafilattica o traumatica
  • lesioni facciali traumatiche ove le altre tecniche di accesso d’emergenza alle vie aeree sono di difficile esecuzione

Le controindicazioni al confezionamento della trachestomia sono:

  • infezioni della cute
  • chirurgia maggiore del collo che altera l’anatomia
  • sospetta lesione cervicale
  • coagulopatia
  • terapia con eparina
  • ipossiemia grave
  • ipertensione endocranica

La classificazione delle complicanze post operatorie è effettuata in base al tempo di insorgenza:

  • IMMEDIATE: si verificano durante l’esecuzione della procedura
  • PRECOCI: entro24-48 ore dall’intervento
  • TARDIVE: si manifestano oltre le48 ore dall’intervento

E sono qui di seguito riassunte:

La tecnica percutanea ha un minore rischio di complicanze post operatorie rispetto alla tecnica chirurgica aperta (7% rispetto al 10%), è più rapida (15 minuti rispetto ai 20 minuti) ed è meno invasiva. Inoltre può essere eseguita al letto del paziente evitando i rischi del trasportocui sono sottoposti i pazienti instabili ed è meno costosa. Registra però un numero maggiore (10% vs3%) di complicanze intraoperatorie minori come sanguinamenti o falsa via senza sequele.

La CANNULA TRACHEALE è un tubo ricurvo di diverse dimensioni, fattezze e materiali che viene inserito nella tracheotomia per mantenerne la pervietà.

I materiali impiegati nella costruzione delle cannule tracheostomiche sono l’argento, il nylon, il polivinil cloruro compatibile (PVC), il teflon e il silicone; il materiale più usato è il PVC. Tale materiale che risulta atossico, termosensibile e radiopaco, oltre a risultare confortevole per il paziente sembrerebbe ridurre il rischio di lesioni tracheali. Le cannule in silicone sono apparentemente le più idonee perché il silicone è un elastomero ben tollerato, che può essere sterilizzato in autoclave; ha lo svantaggio però dell’alto costo, l’elevato attrito di superficie e dell’elevata tendenza a riassumere la forma originale. Le cannule tracheali metalliche (di Jackson) vengono utilizzate generalmente in chirurgia ORL e in pazienti portatori di tracheotomie a lunga durata o permanenti; hanno il vantaggio di poter essere personalizzate per quanto riguarda il diametro, la lunghezza e la curvatura. Di contro l’indeformabilità e il rischio di abrasione e ossidazione al contatto con le secrezioni acide ne limitano l’utilizzo.

Guida al monitoraggio  in Area Critica

Guida al monitoraggio in Area Critica

a cura di Gian Domenico Giusti e Maria Benetton, 2015, Maggioli Editore

Il monitoraggio è probabilmente l’attività che impegna maggiormente l’infermiere qualunque sia l’area intensiva in cui opera.Verrebbe da dire che non esiste area critica senza monitoraggio intensivo. Il monitoraggio non serve per curare, ma fornisce informazioni...



TIPOLOGIE DI CANNULE

CANNULE CUFFIATE

E’ dotata di palloncino gonfiabile posto sul terzo distale della cannula; permette di mantenere la pressione durante la respirazione artificiale e di evitare “ab ingestis” ed aspirazione di secrezioni. Viene anche utilizzata in rianimazione o nei casi di sanguinamento dei distretti faringo-laringei. Questo tipo di cannula è dotata di cuffia a bassa pressione. La pressione della cuffia non deve essere superare i 30 cm H20.

INDICAZIONI:

  • necessità di una ventilazione assistita (mantiene pressione durante respirazione assistita )
  • evitare inalazione di secrezioni oro faringee o di materiale refluito dallo stomaco in pazienti con grave compromissione della deglutizione e dell’efficacia del riflesso della tosse

SVANTAGGI:

  • più frequente sostituzione per rottura ( cuffia o sistema gonfiaggio )
  • maggiore traumatismo nella sostituzione
  • non consente di parlare
  • assistenza infermieristica più complessa

ASSISTENZA INFERMIERISTICA

  • controllo e mantenimento di adeguati valori pressori della cuffia (con uso del manometro)
  • verifica condizioni dello stoma
  • verifica segni vitali
  • verifica segni e sintomi di infezione respiratoria
  • verifica episodi di possibile inalazione
  • garantire umidificazione aria inspirata
  • garantire igiene cavo orale

CANNULE NON CUFFIATE

È consigliata in assenza di problemi di deglutizione, durante il training di rimozione della cannula e qualora sia necessaria una bronco aspirazione frequente;

VANTAGGI

  • fonazione a cannula chiusa
  • riduzione del rischio di insorgenza decubiti tracheali
  • minor traumatismo durante le manovre di sostituzione

SVANTAGGI:

  • difficilmente utilizzabile durante la ventilazione meccanica
  • non previene episodi di inalazione e sanguinamento della trachea

CANNULE FENESTRATE

E’ fornita di una fenestratura nella porzione convessa del tratto endotracheale della cannula; la fenestratura può essere unica o multipla a circa 2 cm dalla flangia. Chiudendo il foro della cannula, la fenestratura permette il passaggio di aria attraverso le vie aeree superiori dando così la possibilità a paziente di parlare e respirare.

VANTAGGI

  • possibilità di fonazione
  • possibilità di respirare attraverso le vie aeree superiori migliorando la percezione e la sensibilità orofaringea e l’olfatto

SVANTAGGI

  • maggior complessità di gestione
  • rischio contaminazione batterica nella manipolazione della controcannula
  • possibilità di insorgenza di granulomi

ASSISTENZA INFERMIERISTICA

  • manovre di bronco aspirazione da effettuare con controcannula non fenestrata
  • segnalare ostacoli o sanguinamenti nella gestione della controcannula
  • registrazione sulla documentazione dell’utilizzo quotidiano dei diversi accessori in dotazione
  • verifica condizioni dello stoma
  • verifica segni e sintomi di infezione respiratoria
  • garantire umidificazione aria inspirata
  • garantire igiene cavo orale

CANNULE CUFFIATE e FENESTRATE

Vengono utilizzate nelle persone che, per problemi respiratori, necessitano di ventilazione assistita e in quelle sottoposte ad interventi conservativi del distretto cervico-facciale. Conservando le corde vocali, mantengono la fonazione anche quando sono collegati al respiratore. Hanno tutte le caratteristiche della cannule cuffiate e fenestrate compresi gli stessi vantaggi e svantaggi.

CANNULE CON LUME ADDIZIONALE DI ASPIRAZIONE

Tale cannula possiede un lume addizionale che sbocca in un’apertura dorsale immediatamente al di sopra della cuffia e permette l’aspirazione delle secrezioni sovraglottiche prima della scuffiatura, consentendo un’assistenza più efficace, diminuendo il passaggio delle secrezioni nell’albero bronchiale.

L’aspirazione deve essere eseguita a bassa potenza (< 20 mmHg o utilizzando una siringa da 10-20ml).

Autore: Chiara Marnoni

www.studioinfermieristicodmr.it

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