Assistenza infermieristica al paziente portatore di cannula tracheostomica

Assistenza infermieristica al paziente portatore di cannula tracheostomica

Le prestazioni infermieristiche in risposta ai bisogni assistenziali di una persona portatrice di cannula tracheostomica sono molteplici e di seguito vengono sintetizzati:

1. medicazione e cura dello stoma, compreso il post operatorio

2. gestione dei dispositivi (cuffia, controcannula, valvola fonatoria, tappo)

3. aspirazione tracheo-bronchiale

4. umidificazione delle vie aeree

5. l’alimentazione

6. la sostituzione della cannula

7. lo svezzamento dalla cannula tracheostomica

8. il monitoraggio strumentale

9. la comunicazione

Nel presente articolo verranno affrontati i primi 3 punti.

Medicazione e cura dello stoma

Durante l’assistenza infermieristica al paziente portatore di cannula tracheostomica nell’immediato post operatorio sono presenti:

• un elevato rischio di dislocazione che necessita che il tubo venga correttamente fissato evitando un’eccessiva compressione sulla cute;

• il rischio di infezioni che richiede la medicazione quotidiana della stomia e il controllo della cuffia almeno 1 volta al giorno;

• il rischio di ostruzioni che richiede adeguata umidificazione delle vie respiratorie e l’ utilizzo della broncoaspirazione solo quando necessario;

La medicazione deve essere eseguita ogni 24 ore o ogni volta che si rende necessario e la scelta della medicazione è basata su decisione multidisciplinare (medico per l’integrità delle vie aeree, infermiere per la cura del sito e paziente per esigenze di confort – Rossetto, Bondi 2011 – ).

Osservando lo stato della cute peristomale si possono rilevare, oltre allo stoma in ordine, eventuali irritazioni, granulomi o la fase di cicatrizzazione.

Procedura per la medicazione dello stoma:

• preparare il materiale (guanti non sterili, pinza e forbici sterili, clorexidina, soluzione fisiologica sterile, garze sterili, metallina e se necessario collarino, cannula e contro cannula di ricambio, gel lubrificante, presidi per aspirazione)

• informare il paziente

• tenere la testiera del letto tra i 30° e 40°

• lavarsi le mani

• valutare se il paziente necessita di essere bronco aspirato

• indossare guanti puliti

• allentare la stringa di ancoraggio, rimuovere la medicazione e cannula sporca se da sostituire

• controllare lo stato della cute peristomale, valutandone arrossamenti, granulomi, infiltrati e secreti

• pulire lo stoma con movimenti circolari utilizzando una garza sterile imbevuta di soluzione fisiologica

• tamponare la superficie umida con garze sterili per asciugarla

• interporre tra la cute peristomale e la flangia della contro cannula una medicazione (metallina) con taglio ad Y nel primo post operatorio, poi praticare un occhiello ad un terzo di garza.

In caso di infezione si può ricorrere ad acqua ossigenata al 3% o iodopovidone in acqua. Se lo stoma è arrossato e ha essudato è preferibile fare un esame colturale, e sarà molto probabile che le secrezioni si colonizzino con la flora batterica respiratoria.

L’ infermiere di famiglia e di comunità

Nella dialettica tra comunità, persona, famiglia e sistema solidale, una dialettica oggi sempre più difficile a causa dei mutamenti demografici in atto, si inserisce l’infermiere di comunità e di famiglia: due aree di competenza differenziate e complementari, che obbligano a un ripensamento profondo del ruolo e della professione, dal punto vista clinico, sociale e organizzativo. In queste pagine l’attenzione si concentra su storie che riuniscono, senza soluzione di continuità, bambini, adulti, anziani e le loro comunità. Storie dove le competenze e le capacità tecniche storiche dell’infermiere sorreggono quelle innovative. in cui le relazioni intense dei protagonisti mettono in moto la creatività e la capacità di attivare risorse, anche eterodosse, per sviluppare interventi partecipati di prevenzione e percorsi assistenziali condivisi e personalizzati. Apparirà ancora più chiaro che l’assistenza non può e non deve essere standardizzata, ma deve essere personalizzata a seconda delle esigenze delle persone e delle caratteristiche delle comunità. “Questo libro – tecnico e coinvolgente – dovrebbe finire in mano a tante persone… Sono pagine che parlano alle nostre esistenze. Alla vita di chi ha dedicato le proprie giornate al sociale. a chi si è appena affacciato a quello che, probabilmente, domani sarà il suo lavoro. a coloro che comunque nutrono interesse, più con il cuore che con la mente, a fatti e vicende che toccano uomini e donne soprattutto nel periodo della difficoltà e dell’abbandono” (dalla Presentazione di don Mario Vatta).

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Gestione della cuffia

La cuffia è la principale causa di ischemia della mucosa tracheale, che avviene già ad una pressione di 37 mmHg. E’ necessario quindi mantenere una pressione di gonfiaggio tra i 15 e 30 mmHg (20-25 cmH2O) e sgonfiare la cuffia quando non necessaria.

Il controllo della cuffia va eseguito almeno una volta per turno e il gonfiaggio deve avvenire con manometro (insufflare 10/15 ml di aria attraverso valvola di Luer risulta un metodo impreciso).

La cannula dovrà essere scuffiata quando si applica il tappo o la valvola fonatoria.

• Leggi anche: Tracheostomia: assistenza infermieristica, indicazioni e tipologie di cannule

Gestione della controcannula

La presenza della controcannula facilita le manovre di pulizia del lume interno nel caso di ostruzione dello stesso.

Procedura per rimozione/sostituzione della controcannula:

• preparazione dell’operatore e del piano di lavoro

• informare il paziente e chi lo accompagna (care giver)

• verificare i parametri vitali del paziente durante la manovra

• broncoaspirare se necessario prima della rimozione della controcannula

• rimuovere la controcannula avendo l’accortezza di mantenere ferma la flangia della cannula e con pollice e indice della mano controlaterale ruotare il raccordo verde in senso antiorario con un giro di un quarto verso il fermo per sbloccare la controcannula

• se presente posizionare la controcannula di scorta

• inserire la controcannula tenendo ferma la flangia con due dita e girare il raccordo in senso orario con un giro di quarto dopo il fermo di arresto in modo che i due punti presenti su cannula e controcannula combacino

• in caso di resistenze durante l’inserimento o la rimozione della controcannula non forzare ma avvisare il medico in quanto una delle complicanze tardive potrebbe essere la formazione di un granuloma all’interno della fenestratura della cannula

• posizionare la controcannula nel contenitore con soluzione metà fisiologica e metà acqua ossigenata e procedere con la pulizia aiutandosi con uno scovolino per rimuovere le secrezioni rimaste all’interno della controcannula (non lasciare in immersione la controcannula nella soluzione preparata ma procedere solo alla pulizia)

• risciacquare con fisiologica e lasciare asciugare all’aria su una garza sterile poi riporre nel contenitore pulito o riposizionarla nella cannula tracheostomica

Gestione della valvola fonatoria

La valvola ha una membrana che si apre durante l’inspirazione per permettere all’aria di entrare e raggiungere i polmoni. Durante l’espirazione la valvola si chiude e obbliga l’aria a passare nelle vie aeree superiori tra le corde vocali e permette la fonazione. La valvola va usata con cannule senza cuffia o se cuffiata la cannula deve essere fenestrata. Se è presente una cannula cuffiata sgonfiarla sempre quando si applica la valvola fonatoria. La valvola va sostituita dopo 30 giorni di utilizzo.

Procedura per rimozione/sostituzione della valvola fonatoria:

• per rimuovere la valvola fonatoria mantenere in posizione la cannula tenendo due dita sulla flangia e contemporaneamente estrarre il dispositivo mettere in ammollo la valvola aperta per 15 minuti in una soluzione di acqua ossigenata e fisiologica, avendo l’accortezza di aprire la parte superiore della valvola fonatoria dove presente la membrana. Non usare scovolini o spazzolini che potrebbero danneggiarla. Non usare soluzione a base alcoolica per pulirla

• sgocciolare

• sciacquare in acqua corrente fredda

• esaminare la valvola e assicurarsi che la membrana sia integra

• riporla (se presente un’altra valvola) in garze non sterili in contenitore pulito o riposizionarla

Gestione del tappo

Procedura per rimozione/sostituzione della valvola fonatoria:

• per rimuovere il tappo mantenere la cannula in posizione tenendo con due dita la flangia e contemporaneamente estrarre il dispositivo

• posizionare il tappo nella soluzione procedere con la pulizia, ma non lasciarlo in immersione nella soluzione

• dopo la pulizia sciacquare bene con acqua corrente per rimuovere i residui della soluzione detergente

• asciugarlo in garze non sterili e riporlo in un contenitore o riposizionarlo sulla cannula

La persona con il tappo o la valvola unidirezionale è in grado di schiarirsi la gola portando alla bocca le secrezioni che si accumulano nel retrofaringe; inoltre il passaggio di un flusso d’aria al di sopra della cannula ripristina il riflesso di chiusura della glottide, quindi il meccanismo di protezione nei confronti della trachea e la sensibilità a livello faringeo e laringeo consentendo la percezione di residui di cibo che possono così essere allontanati dal rischio di aspirazione nelle vie aeree.

Aspirazione tracheo-bronchiale

L’aspirazione, ovvero la rimozione meccanica delle secrezioni dall’albero bronchiale per mezzo di una fonte aspirante e di un sondino inserito nelle vie aeree tramite una via naturale o artificiale, ha lo scopo di:

• rimuovere le secrezioni per mantenere pervie le vie aeree

• migliorare l’ossigenazione e ridurre le resistenze nelle vie aeree

• stimolare il riflesso della tosse

• raccogliere campioni biologici

e deve essere eseguita quando il paziente presenta uno o più dei seguenti segni e sintomi:

• ristagno di muco nella cannula

• presenza di rantoli e/o gorgoglii

• cianosi

• difficoltà di respirazione

• agitazione e tachicardia

• tosse produttiva

• richiesta del paziente

La decisione clinica dell’infermiere avviene nel seguente modo:

• GUARDANDO il modo di respirare (rilevare la presenza di irregolarità nell’atto respiratorio o affaticamento), il colore della cute (presenza di cianosi), la velocità del respiro che si modifica. Tali segni indicano che non vi è una respirazione efficace

• ASCOLTANDO il rumore del respiro: la presenza di gorgoglii o di tosse persistente, sono indice di presenza di secrezioni da aspirare

• TOCCANDO il torace della persona: appoggiando il palmo della mano all’incirca 10/15 cm sotto lo stoma, si riescono a percepire delle vibrazioni; questo fremito tattile, è dovuto al passaggio di aria attraverso abbondanti secrezioni

• AUSCULTANDO: è possibile valutare la presenza di secrezioni tramite auscultazione del torace, identificando anche il campo polmonare nel quale sono maggiormente presenti. (Thompson, 2000)

La pressione di aspirazione deve essere tale da permettere di aspirare in modo efficace il muco in pochi secondi senza creare danni:

– 60-100 mmHg per i bambini sotto l’anno di età

– 100-150 mmHg per le persone adulte

– 100-120 mmHg per i bambini sopra l’anno

La pressione d’aspirazione non dovrebbe mai superare i 150 mmHg: pressioni superiori possono causare traumi, ipossia e ateletassie.

Il calibro del sondino di aspirazione non deve essere di diametro superiore alla metà del diametro interno della cannula tracheostomica, nei bambini non deve essere superiore al 70 % del diametro interno della cannula, per evitare un aumento della pressione negativa nelle vie aeree e una riduzione del valore di saturazione

ESEMPIO

Misura del catetere d’aspirazione (CH) = 2 x calibro della cannula tracheostomica

4.0 ID della cannula tracheostomica = 8 CH misura del catetere d’aspirazione

Procedura di aspirazione tracheo-bronchiale:

• verificare la reale necessità della manovra

• preparazione dell’operatore e del piano di lavoro

• informare il paziente e chi lo accompagna (care giver)

• posizionare il paziente semiseduto

• indossare i guanti non sterili

• rimuovere gli accessori (valvola fonatoria, tappo, nasino); se presente controcannula fenestrata, rimuoverla e posizionare controcannula non fenestrata per l’esecuzione della manovra

• iperossigenare il paziente per un minuto se indicato: 15 litri/min di O2 per adulto

• aprire la confezione del sondino evitando contaminazioni

• collegare il sondino al tubo di aspirazione

• estrarre il sondino non toccando il tratto distale del sondino in modo da garantire la sterilità

• inserire rapidamente il sondino nella cannula non in aspirazione per la lunghezza stimata

• aspirare in uscita ruotando il sondino in modo da ridurre l’attrito e provvedere a muovere i fori laterali del sondino in modo elicoidale, permettendo l’aspirazione delle secrezioni in tutti i punti della parete della cannula tracheale. La durata della tracheo-aspirazione, incluso l’inserzione nella cannula, non deve essere superiore a 10 secondi negli adulti 5 secondi per bambini

• durante la manovra valutare i parametri vitali del paziente, osservare le secrezioni, osservare la respirazione, il colore della cute e ripetere se necessario la manovra, lasciando tranquillizzare la persona tra un aspirazione e l’altra e sostituendo il sondino

• iperossigenare il paziente se presenta desaturazioni durante la manovra

• risciacquare abbondantemente il circuito di aspirazione con la soluzione di acqua e disinfettante ad ampio spettro fornito

• sraccordare il sondino dal tubo di aspirazione e afferrare con l’altra mano il risvolto del guanto ripiegandolo su se stesso e sfilare il guanto rovesciato ponendo all’interno il sondino sporco • gettare il sondino nei materiali potenzialmente infetti

• rimuovere mascherina e occhialini

• frizionare le mani con soluzione a base alcolica

• riordinare il materiale utilizzato e reintegrare la soluzione di acqua e disinfettante utilizzata

• frizionare le mani con soluzione a base alcolica

• documentare in cartella infermieristica quanto eseguito e avvisare il medico in caso di problemi o variazioni nelle secrezioni.

Le complicanze della broncoaspirazione sono:

•INFEZIONI causate dall’introduzione nelle basse vie aere di batteri che colonizzano il tubo tracheale •IPOSSIEMIA (oltre alle secrezioni vengono rimosse anche aria ed ossigeno)

•COLLASSO ALVEOLARE: durante l’aspirazione, in particolare se eseguita con pressioni troppo elevate o troppo in profondità, vengono rimosse le secrezioni ma anche O2 e aria con possibile collasso degli alveoli

•STIMOLAZIONE VAGALE che provoca una repentina e importante bradicardia, con conseguente bassa portata cardiaca e caduta della pressione arteriosa

•BRONCOSPASMO come conseguenza dell’irritazione causata dall’aspirazione

•TRAUMA DELLA MUCOSA: ogni volta che il sondino raggiunge la mucosa tracheale può lesionarla sia in modo diretto sia per effetto del vuoto applicato. Questo tipo di lesione può causare infiammazione della mucosa, petecchie emorragiche, emorragie della mucosa, edema

•AUMENTO DELLA PRESSIONE INTRACRANICA negli adulti con lesioni cerebrali gravi; aspirazioni ripetute possono aumentare la pressione intracranica

•FAME D’ARIAE ANSIA legate alla manovra causano tachicardia, ipertensione arteriosa

Autore: Chiara Marnoni

www.studioinfermieristicodmr.it