Ittero: cause, diagnosi e trattamento dell’iperbilirubinemia

Definizione di Ittero

L’ittero è una condizione che si manifesta con una colorazione giallastra della pelle e delle mucose a causa di un aumento dei livelli di bilirubina nel sangue, noto come iperbilirubinemia. Questa colorazione diventa evidente quando la concentrazione di bilirubina nel sangue raggiunge valori di circa 2-3 mg/dL.

Eziopatologia dell’iperbilirubinemia

La bilirubina si forma principalmente dalla degradazione dell’emoglobina, risultando in bilirubina non coniugata tra le altre sostanze. Una volta prodotta, la bilirubina non coniugata si associa all’albumina nel sangue e viene trasportata al fegato.

Qui, gli epatociti la catturano e la coniugano con l’acido glucuronico, rendendola solubile in acqua. Questa bilirubina coniugata viene poi secreta nella bile e rilasciata nel duodeno.

Una volta nell’intestino, la bilirubina viene metabolizzata dai batteri per produrre l’urobilinogeno. Dell’urobilinogeno prodotto, una porzione viene espulsa con le feci, mentre un’altra parte viene riassorbita, processata nuovamente dagli epatociti e infine secreta nella bile.

L’ittero si sviluppa quando c’è un malfunzionamento in una o più di queste fasi, portando a un accumulo di bilirubina nel sangue. Le cause dell’ittero possono essere suddivise in tre categorie principali:

• Ittero emolitico: causato da un’eccessiva distruzione dei globuli rossi, che porta a un aumento della bilirubina non coniugata nel sangue.
• Ittero epatico: deriva da problemi nel fegato, come epatite o cirrosi, che impediscono al fegato di processare o coniugare adeguatamente la bilirubina.
• Ittero post-epatico o ostruttivo: si verifica quando c’è un blocco nel deflusso della bile dal fegato, come può accadere con calcoli biliari o tumori, portando a un aumento della bilirubina coniugata nel sangue.

Diagnosi e valutazione del paziente itterico

La valutazione del paziente itterico e la sua diagnosi è estremamente delicata in quanto richiede l’analisi di molti fattori chiamati in causa. 

Anamnesi clinica
Nell’anamnesi di un ittero in corso, è fondamentale considerare l’inizio e la durata del segno. Prima che l’ittero diventi visibile, l’iperbilirubinemia può manifestarsi con urine di colore più scuro. Di conseguenza, l’apparizione di urine scure può segnalare l’inizio dell’iperbilirubinemia in modo più preciso rispetto all’insorgenza stessa dell’ittero.

Un leggero ittero, noto anche come sub-ittero, può essere rilevato esaminando le sclere oculari alla luce naturale quando i livelli di bilirubina nel siero si situano tra 1,5 e 2,5 mg/dL. Mentre l’ittero è una condizione considerata normale nei neonati, negli adulti è spesso indicativo di una patologia.

Altri sintomi rilevanti da considerare sono la febbre, eventuali sintomi prodromici come febbre, malessere e mialgie che precedono l’ittero, variazioni nella colorazione delle feci, prurito, steatorrea e dolore addominale, specificando la sua posizione, intensità, durata e se si irradia.

Sintomi che possono indicare condizioni mediche gravi includono nausea, vomito, perdita di peso e segni di coagulopatia come sanguinamenti ed ecchimosi facilmente, oltre a feci di colore catrame o con presenza di sangue.

Nella raccolta dell’anamnesi patologica remota, è essenziale identificare malattie causali conosciute, come quelle epatobiliari, come ad esempio i calcoli alla cistifellea, epatite e cirrosi; le malattie che possono portare a emolisi, come emoglobinopatie e carenza di G6PD (favismo); e  le malattie correlate a patologie epatiche o biliari, come la malattia infiammatoria intestinale e patologie infiltrative come amiloidosi, linfoma, sarcoidosi e tubercolosi, oltre all’infezione da HIV (e AIDS).

Per quanto riguarda l’anamnesi farmacologica, è fondamentale indagare sull’uso di farmaci, l’esposizione a sostanze notoriamente epatotossiche e la vaccinazione contro le epatiti.

Informazioni su eventuali interventi chirurgici precedenti sulle vie biliari o sul fegato, potrebbero indirizzare verso il sospetto di causa potenziale da stenosi ostruttiva.

È necessario indagare sui fattori comportamentali del paziente come il consumo di alcol, sull’uso di droghe iniettabili e sui comportamenti sessuali del paziente.

Infine, nell’anamnesi familiare, è importante chiedere informazioni su episodi di ittero in altri membri della famiglia e su patologie epatiche ereditarie diagnosticate. Le informazioni fornite dal paziente riguardo all’uso di droghe e alcol dovrebbero essere verificate con amici o familiari, se possibile.

Esame obiettivo
Durante l’esame obiettivo dell’ittero, il medico osserva attentamente la colorazione della pelle e del bianco degli occhi per rilevare una tonalità giallastra, indicativa dell’ittero.

L’addome viene esaminato per identificare un fegato o una milza ingrossati, o la presenza di masse. Vengono anche cercati segni di malattia cronica del fegato, come spider nevi, palmo eritematoso e ascite. Altri segni che possono emergere includono quelli di cirrosi, come ginecomastia, atrofia testicolare e caput medusae.

Inoltre, il medico può cercare segni di alcolismo cronico e la presenza di xantomi (correlati alla colangite biliare primitiva), depositi di grasso sotto la pelle, che possono indicare alti livelli di colesterolo o trigliceridi.

L’obiettivo dell’esame è identificare la causa sottostante dell’ittero e determinare la direzione delle ulteriori indagini e trattamenti. Alcuni segnali d’allarme come il dolore addominale o lo stato mentale alterato aumentano il livello di allerta dello stato di salute del paziente.

Alcune situazioni cliniche possono portare alla deduzione delle cause dell’ittero rapidamente:

• L’uso elevato di particolari farmaci (come il paracetamolo) o altre sostanze epato-tossiche può essere una causa di ittero acuto.
• Un’anamnesi di alcolismo conclude la possibile malattia del fegato.
• La presenza di feci decolorate può suggerire una colestasi.
• Episodi lievi e ricorrenti possono direzionare la diagnosi differenziali verso condizioni di malattie ereditarie come la sindrome di Gilbert o il favismo.
• Cancro, gravidanze, pregressi interventi, segni e sintomi specifici orientano il clinico verso una possibile causa da approfondire.

Esami ematici e diagnostica strumentale
Per diagnosticare e valutare l’ittero, vengono effettuati vari esami di laboratorio e strumentali. In particolare, gli esami ematici di funzionalità epatica, spesso noti come test degli enzimi epatici, misurano i livelli di enzimi e altre sostanze prodotte dal fegato, aiutando a determinare se il problema è legato direttamente al fegato o a un’ostruzione del dotto biliare.

In alcuni casi, potrebbe essere necessario ricorrere a esami di imaging, come l’ecografia, che è spesso il primo esame di imaging eseguito poiché può identificare ostruzioni nei dotti biliari.

La tomografia computerizzata (TC) o la risonanza magnetica (RMI) possono essere utilizzate in alternativa o insieme all’ecografia. In determinate situazioni, potrebbe essere richiesto una biopsia, un prelievo di tessuto epatico per l’esame microscopico, o una laparoscopia per esaminare direttamente il fegato e i dotti biliari.

A seconda delle condizioni sospettate, potrebbero essere necessari ulteriori esami del sangue, come test per la capacità di coagulazione, per rilevare virus dell’epatite o anticorpi anormali, un emocromo completo, colturale del sangue e esami al microscopio per verificare la distruzione eccessiva dei globuli rossi, oltre a esami delle urine per il riscontro della presenza di bilirubina.

In generale nel processo diagnostico si tende ad assumere due attenzioni in particolari rispetto a determinate fasce di età:

• nei giovani, e nelle persone sane, l’ittero è spesso causato da epatiti virali.
• negli anziani, l’ittero è spesso causato da un’ostruzione dei dotti biliari, e in molte occasioni, questa ostruzione può essere attribuita a un tumore. Spesso accompagnato da confusione mentale, il rischio delle diagnosi negli anziani è quello di confondere i segni con una demenza e non comprendere che la causa è l’encefalopatia epatica tipica di molte cause di ittero, che in questi soggetti tendono ad essere più difficili da rilevare.

Trattamento delle cause che provocano l’ittero

Il trattamento dell’ittero dipende dalla causa sottostante che lo ha provocato. L’ittero negli adulti, a differenza dei neonati che necessitano di trattamenti urgenti, non è una malattia di per sé, ma piuttosto un sintomo di una serie di condizioni mediche e di patologie sottostanti.

Pertanto, identificare e trattare la causa alla base è essenziale. In alcune situazioni potrebbe essere richiesto un ricovero ospedaliero, in altre circostanze un trattamento ambulatoriale con controlli medici regolari potrebbe essere adeguato.

La terapia potrebbe includere l’assunzione di farmaci, ma in certi casi potrebbero essere necessarie trasfusioni di sangue o procedure chirurgiche, come nel caso dell’eliminazione di calcoli e di dotti biliari ostruiti grazie alla colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP).

Se l’ittero è scaturito dall’uso di determinati farmaci, potrebbe essere essenziale interrompere o almeno modificare la dose di tali farmaci. In molti scenari, diventa anche fondamentale astenersi dal consumo di alcol.