Assistenza infermieristica e valutazione del paziente disfagico

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La disfagia è la difficoltà nel deglutire sostanze di differenti volumi, consistenze e qualità, attraverso l’apparato digerente che va dal cavo orale allo stomaco.

La deglutizione rappresenta una delle attività primarie necessarie alla soddisfazione dei bisogni fisiologici dell’uomo. Quando le strutture coinvolte nella deglutizione vengono alterate compaiono delle manifestazioni che determinano una problematica clinico-assistenziale e cioè la disfagia.

L’assistenza alla persona disfagica è una tematica assistenziale di notevole rilevanza, in particolare nelle strutture socio sanitarie che ospitano persone anziane, sia per l’aspetto epidemiologico che per l’importanza delle complicanze cliniche della disfagia.

Come identificare le persone a rischio e prevenire le complicanze?

Per prevenire complicanze come l’aspirazione di cibi e/o liquidi nelle vie aeree o il ridotto introito alimentare l’infermiere deve essere in grado di osservare la persona, monitorare i principali segni e sintomi della disfagia e valutare i fattori di rischio:

  • patologie neurologiche (es. ictus cerebrale vascolare, Morbo di Alzheimer, Morbo di Parkinson, sclerosi laterale amiotrofica, sclerosi multipla, ecc.)
  • alterato livello di coscienza
  • diminuzione delle abilità cognitive
  • diminuzione della vigilanza e attenzione
  • incremento della impulsività o agitazione
Educare ed assistere al domicilio del paziente:

Assistere a casa

Da chi svolge quotidianamente un lavoro a contatto con le persone malate e i loro contesti famigliari, e che affronta con loro tutto quello che può accadere dentro le case durante l’assistenza domiciliare, nasce questo agile e utilissimo manuale. Non è un testo enciclopedico, non vuole avere, per spirito degli autori stessi, la presunzione di risolvere qualsiasi problema si possa presentare nel corso dell’assistenza domiciliare. Un’assistenza domiciliare non può prescindere dalla possibilità di effettuare a domicilio le cure necessarie ed eventuali esami diagnostici. per questo c’è bisogno di creare un équipe ben addestrata di sanitari coordinati fra loro, di assicurare una reperibilità 24 ore su 24, e di avere la certezza di una base di riferimento, fulcro importantissimo, quale la famiglia e i volontari. Proprio loro infatti rappresentano il raccordo essenziale tra il paziente e il professionista. spesso si trovano a confrontarsi con una realtà diversa, piena di incognite. Devono essere edotti sui diversi aspetti della malattia ma è fondamentale che conoscano il confine entro cui muoversi e quando lasciar posto al personale sanitario. Conoscere significa non ignorare e non ignorare significa non aver paura: una flebo che si ferma non deve creare panico nei famigliari o nel volontario, anche perché essendo loro il punto di riferimento per il paziente sono loro i primi a dare sicurezza e questo avviene solo se si conoscono i problemi. Il testo cerca perciò di porre l’attenzione sulle necessità più importanti, sui dubbi più comuni, sulle possibili situazioni “difficili” che a volte divengono vere urgenze, non dimenticando i piccoli interrogativi che spesso sono sembrati a noi stessi banali ma che, al contrario, sono stati motivo di forte ansia non solo per il paziente ma anche per i famigliari e per i volontari alle prime esperienze. Giuseppe Casale, specialista oncologo e gastroenterologo, è fondatore dell’Associazione, Unità Operativa di Cure Palliative ANTEA, di cui è anche Coordinatore Sanitario e Scientifico. Membro di molte Commissioni del Ministero della Sanità in ‘Cure Palliative’, è autore di diverse pubblicazioni, nonché docente in numerosi Master Universitari. Chiara Mastroianni, infermiera esperta in cure palliative, è presidente di Antea Formad (scuola di formazione e ricerca di Antea Associazione), e membro del comitato scientifico dei Master per infermieri e medici in cure palliative dell’ Università degli studi di Roma Tor Vergata.

Chiara Mastroianni, Giuseppe Casale | 2011 Maggioli Editore

16.00 €  15.20 €

Quando valutare?

Entro 24/48 ore dal ricovero o dall’ammissione in una nuova Struttura;  la persona con ictus in fase acuta deve essere sottoposta a screening

Quali sono i più importanti strumenti di valutazione?

I test, le scale di valutazione o di screening consentono di quantificare il rischio di disfagia attribuendogli un  punteggio. In letteratura si evidenziano i seguenti strumenti:

  • Test dell’acqua o Three-Oz Water Swallow Test
  • Indice di rischio di disfagia
  • Scala di gestione della disfagia
  • Eating assessment tool (EAT-10)
  • Bedside swallowing assessment
  • Dysphagia severity score
  • Scala DOSS (dysphagia outcome and severity scale).
  • Swallowing rating scale
  • Northwestern dysphagia patient check sheet
  • Swallowing disturbance questionnaire (SDQ)

Chi può eseguire i test di valutazione?

In centri specializzati possono essere utilizzati approcci più sofisticati, quali esami condotti dal logopedista o dal foniatra o la video-fluoroscopia.

Tuttavia la valutazione clinica standardizzata del rischio di disfagia usando il BSA (Bedside Swallowing Assessment) e un test semplice, quale il test della deglutizione di acqua, sono raccomandati in tutti i pazienti con ictus acuto e facilmente utilizzabili anche da infermieri formati.

Test dell’acqua

Si osserva la persona durante l’ingestione di un cucchiaino d’acqua di circa 5 ml  (stadio I) e se la prova è normale si passa alla prova con un bicchiere con circa 60 ml di acqua (stadio II).

Per la prova con il cucchiaino sono necessari più tentativi  (due su tre) poiché non è prudente considerare positivo il test per la comparsa di segni respiratori al primo  tentativo.

La scelta dell’acqua come liquido per lo svolgimento del test è motivata dal fatto che l’acqua è l’unico alimento che non provoca infezioni ab ingestis, se aspirato e perché è liquida, cioè difficile da deglutire.

Il test permette di classificare 4 livelli di disfagia:

1) DISFAGIA ASSENTE: Assenza di segni in ogni fase (deglutizione corretta)

Nessuna misura dietetica

2) DISFAGIA LIEVE: Voce gorgogliante dopo deglutizione di acqua

Addensare i liquidi

3) DISFAGIA MODERATA: Voce gorgogliante e tosse dopo deglutizione di acqua

Addensare i liquidi e rendere i cibi di consistenza omogenea

4) DISFAGIA GRAVE: Tosse severa già alla deglutizione dei primi 10 ml di acqua

Nutrizione enterale

 

Bedside swallowing assessment

L’uso di questa scala ha come obiettivo quello di identificare entro 24 ore nella popolazione con ictus  i disturbi della deglutizione.

E’ fortemente raccomandata la predisposizione di protocolli infermieristici condivisi con altri professionisti (Raccomandazione livello IV -SPREAD 2007) e consiste nella valutazione di alcuni parametri di seguito presentati:

  • livello di coscienza
  • controllo della testa e del tronco
  • respirazione
  • chiusura delle labbra
  • movimenti del palato
  • funzione laringea
  • riflesso della deglutizione e della tosse
  • comparsa di segni di disfagia (tosse e gorgoglio) alla somministrazione di acqua in quantità crescente.

Uno score complessivo pari o superiore a 24 indica la presenza di grave disfagia che rende necessario prendere in considerazione la nutrizione artificiale.

Un punteggio inferiore a 24 consente di intraprendere la nutrizione orale.

E’ fondamentale che i professionisti non sottovalutino il problema disfagia ma che aggiornino continuamente le proprie conoscenze  attraverso l’analisi della letteratura scientifica al fine di essere in grado di promuovere azioni corrette come la valutazione precoce della disfagia dalla quale dipenderà poi un piano assistenziale della persona che sia centrato ed efficace.

 

Autore: Gianluigi Romeo