Assistenza e Test di valutazione del paziente disfagico

La disfagia è la difficoltà nel deglutire sostanze di differenti volumi, consistenze e qualità, attraverso l’apparato digerente che va dal cavo orale allo stomaco. La deglutizione rappresenta una delle attività primarie necessarie alla soddisfazione dei bisogni fisiologici dell’uomo.

Quando le strutture coinvolte nella deglutizione vengono alterate compaiono delle manifestazioni che determinano una problematica clinico-assistenziale e cioè la disfagia.

L’assistenza alla persona disfagica è una tematica assistenziale di notevole rilevanza, in particolare nelle strutture socio sanitarie che ospitano persone anziane, sia per l’aspetto epidemiologico che per l’importanza delle complicanze cliniche della disfagia.

Come identificare le persone a rischio di disfagia e prevenire le complicanze?

Per prevenire complicanze come l’aspirazione di cibi e/o liquidi nelle vie aeree o il ridotto introito alimentare l’infermiere deve essere in grado di osservare la persona, monitorare i principali segni e sintomi della disfagia e valutare i fattori di rischio:

• patologie neurologiche (es. ictus cerebrale vascolare, Morbo di Alzheimer, Morbo di Parkinson, sclerosi laterale amiotrofica, sclerosi multipla, ecc.);
• alterato livello di coscienza
• diminuzione delle abilità cognitive
• diminuzione della vigilanza e attenzione
• incremento della impulsività o agitazione

Quando valutare il paziente disfagico?

Entro 24/48 ore dal ricovero o dall’ammissione in una nuova Struttura;  la persona con ictus in fase acuta deve essere sottoposta a screening

Quali sono i più importanti test di valutazione della disfagia?

I test, le scale di valutazione o di screening consentono di quantificare il rischio di disfagia attribuendogli un punteggio. In letteratura si evidenziano i seguenti strumenti:

• Test dell’acqua o Three-Oz Water Swallow Test
• Bedside swallowing assessment
• Indice di rischio di disfagia
• Scala di gestione della disfagia
• Eating assessment tool (EAT-10)
• Dysphagia severity score
• Scala DOSS (dysphagia outcome and severity scale).
• Swallowing rating scale
• Northwestern dysphagia patient check sheet
• Swallowing disturbance questionnaire (SDQ)

Chi può eseguire i test di valutazione della disfagia?

In centri specializzati possono essere utilizzati approcci più sofisticati, quali esami condotti dal logopedista o dal foniatra o la video-fluoroscopia. Tuttavia la valutazione clinica standardizzata del rischio di disfagia usando il BSA (Bedside Swallowing Assessment) è un test semplice, quale il test della deglutizione di acqua, sono raccomandati in tutti i pazienti con ictus acuto e facilmente utilizzabili anche da infermieri formati.

Come si esegue il test dell’acqua per valutare la disfagia?

Si osserva la persona durante l’ingestione di un cucchiaino d’acqua di circa 5 ml  (stadio I) e se la prova è normale si passa alla prova con un bicchiere con circa 60 ml di acqua (stadio II).

Per la prova con il cucchiaino sono necessari più tentativi  (due su tre) poiché non è prudente considerare positivo il test per la comparsa di segni respiratori al primo  tentativo.

La scelta dell’acqua come liquido per lo svolgimento del test è motivata dal fatto che l’acqua è l’unico alimento che non provoca infezioni ab ingestis, se aspirato e perché è liquida, cioè difficile da deglutire. Il test permette di classificare 4 livelli di disfagia:

• DISFAGIA ASSENTE: Assenza di segni in ogni fase (deglutizione corretta). Nessuna misura dietetica.
• DISFAGIA LIEVE: Voce gorgogliante dopo deglutizione di acqua. Addensare i liquidi.
• DISFAGIA MODERATA: Voce gorgogliante e tosse dopo deglutizione di acqua. Addensare i liquidi e rendere i cibi di consistenza omogenea.
• DISFAGIA GRAVE: Tosse severa già alla deglutizione dei primi 10 ml di acqua. Consigliata la nutrizione enterale.

Come eseguire il test Bedside Swallowing Assessment?

L’uso di questa scala ha come obiettivo quello di identificare entro 24 ore nella popolazione con ictus  i disturbi della deglutizione. E’ fortemente raccomandata la predisposizione di protocolli infermieristici condivisi con altri professionisti (Raccomandazione livello IV -SPREAD 2007) e consiste nella valutazione di alcuni parametri di seguito presentati:

• Prima fase del Bedside Swallowing Assessment: valutazione preliminare del paziente.
• livello di coscienza;
  1. Vigile
  2. Soporoso risvegliabile
  3. Non apre gli occhi, ma risponde agli stimoli verbali
  4. Risponde agli stimoli dolorosi
• controllo della testa e del tronco:
  1. Tronco normale
  2. Posizione tronco non mantenuta
  3. Controllo solo testa
  4. Non controllo testa
• respirazione:
  1. Normale
  2. Patologica
• chiusura delle labbra:
  1. Normale
  2. Patologica
• movimenti del palato:
  1. Simmetrici
  2. Asimmetrici
  3. Minimi/assenti
• funzione laringea;
  1. Normale
  2. Ridotta
  3. Assente
• riflesso della deglutizione:
  1. Presente
  2. Assente
• riflesso della deglutizione:
  1. Normale
  2. Ridotto
  3. Assente
• Seconda fase del Bedside Swallowing Assessment: test di assunzione di acqua.
• Fare assumere 5 ml di acqua in un cucchiaino per 3 volte, quindi valutare:
• rifiuto dell’acqua:
  1. Mai o una volta
  2. Più volte
• tentativi di deglutizione con movimenti laringei:
  1. Sì
  2. No
• movimenti ripetitivi:
  1. Mai o una volta
  2. Più volte
• deglutizione accompagnata da tosse:
  1. Mai o una volta
  2. Più volte
• gorgoglio successivo a deglutizione:
  1. Si
  2. No
• funzionalità laringea dopo deglutizione:
  1. Normale
  2. Disfonia
  3. Afonia
• se in grado di deglutire i 5 ml di acqua per 3 volte, tentare di somministrare 60 ml di acqua in un bicchiere:
• in grado di terminarla?
  1. Sì
  2. No
• tempo necessario per terminare, in secondi (es. 2 secondi);
• numero di sorsi necessari (es. 3 sorsi);
• tosse durante o dopo la deglutizione:
  1. No
  2. Sì
• gorgoglio durante o dopo la deglutizione:
  1. No
  2. Sì
• funzionalità faringea dopo deglutizione:
  1. Normale
  2. Disfonia
  3. Afonia
• sensazione di aspirazione:
  1. No
  2. Possibile
  3. Sì

Uno score complessivo pari o superiore a 24 indica la presenza di grave disfagia che rende necessario prendere in considerazione la nutrizione artificiale. Un punteggio inferiore a 24 consente di intraprendere la nutrizione orale.

E’ fondamentale che i professionisti non sottovalutino il problema disfagia ma che aggiornino continuamente le proprie conoscenze  attraverso l’analisi della letteratura scientifica al fine di essere in grado di promuovere azioni corrette come la valutazione precoce della disfagia dalla quale dipenderà poi un piano assistenziale della persona che sia centrato ed efficace.

Autore: Gianluigi Romeo