Come leggere l’ECG: un metodo per imparare l’elettrocardiogramma

Leggere l'ECG Dario Tobruk ®
Leggere l'ECG: Corso base di lettura ECG e delle principali aritmie cardiache. Dario Tobruk ®

Sei un professionista sanitario e per motivi di lavoro e professionali vuoi imparare a leggere l’ECG? In molti reparti e ambiti di cura, la comprensione e l’interpretazione dell’elettrocardiogramma è fondamentale per poter assistere degnamente il paziente. Spesso, è essenziale saper riconoscere velocemente uno stato patologico come una sindrome coronarica acuta (SCA) oppure un’aritmia cardiaca e attuare subito un intervento medico: la fibrillazione atriale necessita di cardioversione farmacologica o elettrica o il blocco atrioventricolare di 3° grado (una grave malattia del sistema di conduzione), il posizionamento tempestivo di un pacemaker temporaneo e in seguito di uno programmato.

Come leggere l’ECG? Imparare l’elettrocardiogramma un passo alla volta.

Un’attenta lettura progressiva e consequenziale dell’elettrocardiogramma e un’esposizione metodologica delle aritmie dissertate ci renderà in grado di leggere l’ecg e  d’individuare e imparare, con il tempo, la maggior parte dei ritmi patologici. Per arrivare ad una conoscenza approfondita è necessario partire dalle basi fondamentali e in questo articolo vogliamo fornirvele, nel modo più semplice e completo possibile.

di Dario Tobruk – Infermiere di UTIC e Cardiologia – Studente al Master in tecniche di ecografia cardiovascolare presso Università Cattolica(BS)

Le onde elettriche di un ciclo cardiaco

Osserva l’immagine e tieni a mente il nome di ogni evento elettrico (se hai bisogno di ripassare il ciclo cardiaco clicca qui), esporremo meglio ogni singola onda durante l’articolo.

Leggere l'ecg
Leggere l’ecg: i nomi delle onde elettriche. Dario Tobruk ®.

Frequenza

Con frequenza cardiaca si intende il numero di battiti al minuto (bpm). Una persona che svolge un normale stile di vita avrà normalmente una frequenza tra i 60 e gli 80 bpm. In condizioni di riposo un ritmo inferiore a 50 bpm verrà chiamato bradicardico e un ritmo superiore a 100 bpm tachicardico.

Ricorda: se presente Onda P che segue il QRS (lo spiegheremo più avanti) il ritmo sarà sinusale e parleremo quindi di bradicardia sinusale e di tachicardia sinusale.

Metodo rapidi per la misura della frequenza in un ritmo regolare

Metodo 1 (blu)

Conta il numero di cicli (in base alle onde R) all’interno degli “slot”, le porzioni di spazio tratteggiate nelle traccie dell’elettrocardiogramma, e che corrispondono a 3 secondi di eventi nel tempo:

  • moltiplica prima per 2 e poi per 10.
  • Esempio in basso: 3 cicli in uno slot x 2= 6 per 10 = 60 battiti al minuto.

Metodo 2 (rosso)

Conta il numero di quadrati grandi (5 mm ognuno) presenti tra un onda R e la successiva:

  • Dividi 300 per il numero trovato.
  • Esempio in basso: 5 quadrati grandi tra R-R–> 300/5 = 60 battiti al minuto.
Leggere l'ECG: Leggere la frequenza ecg. Dario Tobruk ®.
Metodo per leggere la frequenza nell’ecg. Dario Tobruk ®.

Ricorda di valutare anche il ritmo tra le varie onde P, oltre ai soli intervalli R-R una dissincronia tra la frequenza delle onde P e quelle dei complessi QRS merita una valutazione medica immediata.

Guida al monitoraggio  in Area Critica

Guida al monitoraggio in Area Critica

a cura di Gian Domenico Giusti e Maria Benetton, 2015, Maggioli Editore

Il monitoraggio è probabilmente l’attività che impegna maggiormente l’infermiere qualunque sia l’area intensiva in cui opera.Verrebbe da dire che non esiste area critica senza monitoraggio intensivo. Il monitoraggio non serve per curare, ma fornisce informazioni...



Ritmo

Può essere regolare o irregolare. Nella norma un ritmo sinusale ha una certa regolarità ritmica con variazioni uguali o inferiori al 10%. Lievi irregolarità, comuni in molti pazienti, sono generalmente indotte dal respiro.

In questo caso parliamo di aritmia respiratoria sinusale e seppur suoni patologico in realtà non lo è. Soprattutto quando la frequenza accelera e decelera minimamente in corrispondenza dell’inspirazione e dell’espirazione.

LEGGI ANCHE / Procedura per il corretto posizionamento degli elettrodi ECG

Come individuare un ritmo sinusale e regolare all’ecg

Leggere l'ECG: Ritmo sinusale ecg. Dario Tobruk ®
Come individuare un ritmo sinusale all’ecg. Dario Tobruk ®

La distanza (in rosso) negli intervalli R-R sono sempre equidistanti (inclusa una minima variazione respiratoria). Se l’onda P è presente e precede il complesso QRS, siamo di fronte a un ritmo sinusale e regolare.

Un ritmo irregolare all’ecg

Possiamo parlare di ritmo irregolare quando le distanze negli intervalli R-R non sono equidistanti (con sempre considerata la tolleranza del 10% in un ritmo sinusale). Cambiamenti repentini di frequenza, battiti prematuri seguiti da pause compensatorie, extrasistole, possono interrompere questa regolarità e indurci a pensare che il ritmo è disturbato nella sua regolarità.

Molte aritmie cardiache disturbano questa regolarità (FA, BAV, PVC, ecc…), se non è già nota la patologia, deve essere avvertito il cardiologo. Una condizione per quanto benigna come la fibrillazione atriale se non trattata con anticoagulanti può causare gravi complicanze come l’ictus.

Extrasistoli

Le extrasistoli sono degli impulsi causati da focus ectopici in atrio o in ventricolo e che, fuori dal ritmo normale, innescano delle contrazioni spesso inefficaci. La presenza di extrasistoli può alterare un ritmo regolare provocando una pausa compensatoria con alterazione della regolarità. Se non sono frequenti, sono del tutto innocue e asintomatiche, e la causa, se non per alcune cardiopatie, spesso è reversibile (stress, caffeina).

Leggere l'ECG: Elettrocardiogramma extrasistoli. Dario Tobruk ®.
Extrasistole all’elettrocardiogramma. Dario Tobruk ®.

Presenza onda P

Cerchiamo l’onda P nelle derivazioni che guardano il vettore elettrico venirgli incontro: quindi D2, V1,V2.

Onda P presente

Se l’onda P è presente verifichiamo che:

  • Ogni P segue un QRS.
  • Verifica la forma e la polarità.
  • Frequenza: ci sono tante onde P quanti QRS? La frequenza delle onde P è uguale a quella dei complessi QRS?

Se presente onda P ma la sua frequenza è francamente diversa da quella dei complessi QRS è bene allertare un cardiologo per il sospetto di blocchi atrioventricolari, persino una dissociazione atrioventricolare.

Se la forma o la polarità è ambigua o bizzarra o varia continuamente e da far valutare ad un cardiologo (segnapassi migrante? Dilatazione atriali? Ecc…).

Se l’onda P è invertita, valutare se retrocondotta e quindi possibile ritmo giunzionale. Alle volte è semplicemente (si fa per dire) bifasica.

Onda P assente

Se non è presente l’onda P:

  • L’assenza di onde P dovrebbe far sospettare fibrillazione atriale, o un ritmo giunzionale di scappamento.
Leggere l'ECG: Fibrillazione atriale. Dario Tobruk ®.
Esempio di fibrillazione atriale. Dario Tobruk ®.
  • La presenza di onde F o “a dente di sega” è un possibile segno di flutter atriale.
Leggere l'ECG: Flutter atriale. Dario Tobruk ®.
Esempio di Flutter atriale. Dario Tobruk ®.

Intervallo PQ o PR

La distanza tra l’onda P e l’inizio del complesso QRS è nei limiti?

  • Si, la durata dell’intervallo PR è di 3-5 mm (3-5 quadratini):
  • La durata dell’intervallo PR è:
    • > 5 mm: Blocco atrioventricolare?
    • < 3 mm: nell’intervallo PQ è presente onda delta, possibile WPW. QRS slargato o tachicardia sinusale.

Complesso QRS

La durata del complesso è nei limiti (2 o 2,5 mm)?:

  • è stretto? L’impulso è sinusale o comunque sopraventricolare.
  • Oppure è slargato? Blocco di branca o focus ventricolare.

Morfologia del complesso QRS:

  • un complesso fisiologico è negativo in AvR, positivo in D1,D2, AVF, AVL; l’onda R cresce progressivamente da V1 a V6.

Presenza di Onde Q:

  • presenti per Ima Q
  • caduta di voltaggio in zone fibrotiche per esiti di IMA.
Guida al monitoraggio  in Area Critica

Guida al monitoraggio in Area Critica

a cura di Gian Domenico Giusti e Maria Benetton, 2015, Maggioli Editore

Il monitoraggio è probabilmente l’attività che impegna maggiormente l’infermiere qualunque sia l’area intensiva in cui opera.Verrebbe da dire che non esiste area critica senza monitoraggio intensivo. Il monitoraggio non serve per curare, ma fornisce informazioni...



Asse elettrico

Indica la direzione di tutti i vettori elettrici che coinvolgono i fenomeni elettromeccanici nella contrazione ventricolare. Alterazioni dalla norma sono sintomi di alcune sindromi.

Si usa il sistema di riferimento esassiale o di Cabrera B1: una convenzione con cui si descrive un diagramma con 12 direzioni e relativo angolo d’asse.

Asse elettrico normale e come calcolarlo

Un asse elettrico normale è compreso tra -30° (coincidente con AVL) e + 90° (coincidente con AVF)

Leggere l'ECG: Asse elettrico normale ECG by Npatchett. CC BY-SA 4.0. .wikipedia.orgwikiFileEKG_leads
Asse elettrico normale ECG by Npatchett. CC BY-SA 4.0. .wikipedia.orgwikiFileEKG_leads

Metodo semplice per determinare l’asse elettrico:

  • Ricerca la derivazione più isoelettrica (meno ampia in altezza) tra le varie derivazioni nell’elettrocardiogramma e somma 90° all’angolo individuato. Esempio, la derivazioni più isolettrica è AVL (-30°) aggiungi 90° e trovi che l’asse elettrico è a 60° ovvero in D2, quindi normale.

Tratto ST

Leggere l'ECG: Tratto ST e Linea isoelettrica. Dario Tobruk ®
Tratto ST e Linea isoelettrica. Dario Tobruk ®

Valuta la linea isoelettrica:

  • Normale: il tratto ST è coincidente con la linea isoelettrica, non ci sono segni elettrici di IMA (il che non esclude eventi patologici in corso, solo che non sono visibili all’ECG).
  • Alterazione di >2 mm:
    Sopra ST: possibile uno STEMI (infarto transmurale)
    Sotto ST: possibile NSTEMI (SCA)

Ricorda: variazioni al di sopra dei due millimetri sia sopra che sotto devono far allertare la possibilità di Sindrome Coronarica Acuta (SCA). Se inferiori è bene monitorare e allertare il medico.

Onda T

Polarità:

  • positiva nella maggior parte delle derivazioni
  • Fisiologicamente negativa in alcune popolazioni e solo in alcune derivazioni. Se negativa in tutte le derivazioni, o solo in alcune quando in precedenza erano positive -> segno di ischemia.

Morfologia:

  • Valutare se appuntita, negativa, gobba successiva ad una pausa, in questi casi segnalare.

Intervallo Qtc

Intervallo QT deve essere indicizzato in base alla frequenza, maggiore è la frequenza minore sarà l’intervallo QT. Per definirlo allungato è necessario avere a disposizione un frequenziometro.

Per una veloce individuazione di un intervallo QT normale, considerati i limiti del metodo, si può usare questo calcolo:

  • Si conta la distanza tra due onde R-R, se l’intervallo QT è inferiore alla metà dell’intervallo RR siamo di fronte ad un QT accettabile.

Autore: Dario Tobruk (Facebook, Twitter)

Fonti e bibliografia:

  • Le aritmie: manuale di autoapprendimento di Emanuel Stein. Editore: Centro Scientifico Editore III° ed. Anno: 2002.
  • Interpretazione dell’ECG di Dale Dublin. Editore: Monduzzi VI° ed. anno 2018
  • Diagnosi e terapia elettrica delle aritmie cardiache. Manuale per infermieri e tecnici di cardiologia di Massimo Santini,Renato P. Ricci. Editore: Centro Scientifico Editore
  • https://it.wikipedia.org/wiki/Aritmia_sinusale#Aritmia_respiratoria_e_correlazioni_con_l’et%C3%A0
  • https://www.issalute.it/index.php/saluteaz-saz/b/659-bradicardia
  • https://www.issalute.it/index.php/la-salute-dalla-a-alla-z-menu/t/tachicardiaA2:
  • http://www.salute.gov.it/portale/salute/p1_5.jsp?lingua=italiano&id=72&area=Malattie_cardiovascolari
  • https://it.wikipedia.org/wiki/Sistema_di_riferimento_esassiale

Disclaimer

Ovviamente, questo articolo non può sostituire completamente un manuale di apprendimento per imparare a leggere l’ECG ma può essere senza alcun dubbio un primo passo per iniziare. In ogni caso, leggi il nostro disclaimer è importante!

Leggi anche:

Procedura ElettroCardioGramma con Video: corretta posizione degli elettrodi ECG.

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Infermiere di Unità Coronarica e Cardiologia, Master in Tecniche ecocardiografiche (UniCattolica). Web Content Editor medico-scientifico, iscritto al Master in Giornalismo e Comunicazione istituzionale della scienza. Nel 2016, in collaborazione con la casa editrice Maggioli, ha fondato DimensioneInfermiere.it.

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