La gestione delle ulcere cutanee con l’approccio TimeCare

ferite cutanee si trasformano in ulcere cutanee
ulcere cutanee e lesioni da decubito trattamento e classificazione

Da oltre 10 anni, il concetto TIME- acronimo di Tessuto, Infezione o Infiammazione, Macerazione o Secchezza, progressione del margine Epiteliale costituisce un ottimo strumento metodologico per l’operatore che voglia gestire in maniera efficace una lesione cutanea.

TimeCare: un nuovo approccio dinamico e interattivo alla gestione delle ulcere cutanee

Il TimeCare rappresenta un aggiornamento del concetto di TIME, infatti agli elementi sopra citati vengono aggiunti:

• il concetto di care
• il tempo
• la dinamicità e contemporaneità degli eventi e delle azioni

inoltre, sono stati analizzati e rivalutati nella gestione delle ulcere cutanee alcuni elementi come:

• il tessuto attivo
• la recidiva settica
• la cute perilesionale.

Il Care e il Tempo

Il Care è inteso come attenzione verso tutti gli aspetti che risultano importanti nel wound management e cioè:

  • valutazione della persona, del suo contesto ambientale e del suo bisogno sanitario
  • valutazione della complicanza ulcerativa cutanea attraverso la gestione del tessuto non attivo (escara, necrosi umida o fibrina) e/o attivo (granulazione, epitelizzazione)
  • salvaguardia dall’infezione e prevenzione della recidiva settica
  • cura della cute perilesionale e attenta gestione dei segni e dei sintomi che possono accompagnare una lesione cutanea.

E’ dunque importante un attento monitoraggio delle fasi che portano alla guarigione, ossia di quel Tempo che intercorre tra la comparsa della soluzione di continuo, la sua evoluzione in ulcera e la sua guarigione.

Il concetto di contemporaneità delle azioni indica appunto come ogni azione (o non azione) influenzi contemporaneamente tutti o parte degli elementi del TIME, richiedendo così una costante rivalutazione delle scelte terapeutiche (dinamicità).

L’ulcera cutanea, per sua natura, storia e definizione, racchiude al suo interno il concetto di Tempo, quale elemento che deve essere monitorato sia quando l’ulcera sta evolvendo verso la guarigione, sia quando ci si trovi in una situazione bloccata e non vi sia né miglioramento né peggioramento.

Il Tempo è lo specchio delle scelte terapeutiche ed assistenziali fatte. È l’ago della bilancia per valutare il processo decisionale e il percorso del trattamento.

Il tempo nella gestione di un’ulcera cutanea

Per una ferita acuta risulta congruo pensare ad una guarigione non superiore ai 21 giorni; invece per un tempo di guarigione superiore alle 4 settimane identifichiamo una ferita cronica. Il periodo di riparazione per una ferita cronica è variabile, ma si può stimare, mediamente, entro le 12 settimane.

L’allungamento di tale tempo determina una serie di complicanze tra le quali infezione, infezione ricorrente, infezione resistente, aumento del dolore, deficit funzionale locale e/o generale progressivo, insorgenza di uno stato psico-depressivo e incremento dei costi socio-assistenziali, peggioramento della qualità di vita e quel che è più grave il mancato raggiungimento della guarigione.

Leggi anche: La valutazione delle ulcere vascolari dell’arto inferiore

 

 

IL TIMECare e il percorso di guarigione della ferita

Il TIMECare ha l’obiettivo di guidare il Clinico nelle scelte orientate alla guarigione della ferita.

Dal punto di vista gestionale, esso è paragonabile ad un macrosistema che trova il suo spazio nella gestione del paziente ed un microsistema circoscritto alla gestione della lesione.

Esso dovrà quindi considerare i seguenti elementi per la gestione delle ulcere cutanee:

  • le condizioni generali
  • le condizioni socio-economiche
  • la lesione (il tessuto ,l’infiammazione , l’infezione, l’essudato, il tempo, il dolore )

In condizioni di stabilità clinica e socioeconomica ci concentreremo sulle componenti del microsistema “lesione”.

Prendendo in considerazione il tessuto, è possibile valutarlo sulla base di due fasi ben distinte:

  • Tessuto non attivo: escara, necrosi umida o fibrina
  • Tessuto attivo: granulazione, epitelizzazione

La loro presenza è strettamente dipendente dalle scelte terapeutiche poste in essere, senza dimenticare che il percorso non è mai monodirezionale (da non attivo ad attivo), ma spesso elementi non controllati di infiammazione o essudato possono riportare la situazione tessutale all’inattività, arrestando il processo di guarigione.

Inoltre, è possibile che in fase di tessuto attivo, questo tenda all’ipergranulazione, portando sì la lesione a guarigione, ma con un esito cicatriziale patologico (cheloide).

In tutto questo la risposta infiammatoria gioca un ruolo primario. È fisiologico che ci sia un certo grado di infiammazione (area di infiammazione efficace) che favorisce, il processo di guarigione. Può però accadere che il persistere di alcuni mediatori chimici determini un aumento della risposta infiammatoria rendendola patologica (infiammazione inefficace) ed aumentando il rischio di infezione.

La presenza di essudato ha un andamento fisiologico: compare nella fase in cui il tessuto, per effetto dei processi litici, presenta una necrosi umida, aumenta nella fase di detersione e riproduzione del tessuto (granulazione) e, quando tutto il letto di ferita è completamente granuleggiante, inizia a diminuire, fino alla sua scomparsa durante la fase di epitelizzazione.

Al di là dell’andamento fisiologico, un’infiammazione inefficace, un aumento della carica batterica, un peggioramento della situazione tessutale e/o delle condizioni generali del paziente, possono determinare un aumento patologico del livello di essudato.

Nell’ottica olistico-dinamica promossa con il TIMECare è importante sottolineare come la gestione della progressione del margine epiteliale sia il frutto di una gestione attenta e globale del paziente e della sua ferita.

La gestione dell’ulcera cutanea in questa fase va orientata al modello della stratificazione riparativa, ovvero ad una riparazione differenziata a seconda dei vari strati di profondità.

Il piano di ferita

A questo proposito sarà importante considerare il piano di ferita come: profondo, intermedio o superficiale. La scelta terapeutica appropriata dipenderà dal piano tessutale al quale si è giunti con l’intervento di bonifica.

Non vanno inoltre dimenticate la valutazione e l’analisi delle modificazioni cutanee perilesionali (macerazione, secchezza, arrossamento ecc.) e nell’area sino a 10 cm dalla lesione. Infatti, se il margine/bordo è il limite della soluzione di continuo, la cute perilesionale rappresenta, con le sue diverse tipologie di manifestazioni, una cartina di tornasole sullo stato positivo nel quale si trova la ferita.

Dunque, è utile sottolineare l’importanza di un’attenta analisi dei segni clinici (es. atrofia bianca, depositi di emosiderina…) e della valutazione dell’integra funzione barriera che la cute perilesionale può e deve fornire.

Lo scenario può diversificarsi ulteriormente con la comparsa dell’infezione. Questa rappresenta una complicanza, potenzialmente anche recidivante, che può essere scatenata da vari fattori (condizioni generali del paziente, scelte terapeutiche, condizioni del tessuto, carica batterica…) e costituisce una minaccia durante tutto il percorso verso la guarigione – può apparire nelle diverse situazioni tessutali, in presenza di una quantità e qualità di essudato diverse, ecc.

Contaminazione del letto dell’ulcera

Sul letto di ferita possono essere presenti tre diversi livelli di carica batterica:

  • contaminazione
  • colonizzazione
  • infezione.

La contaminazione è una situazione ritenuta fisiologica, ma una gestione superficiale potrebbe determinare una replicazione batterica non controllata ed un passaggio alla situazione di colonizzazione.

La colonizzazione è in grado di favorire una risposta di fisiologica detersione (attraverso un aumento di liquidi presenti sul letto di lesione e quindi una naturale diluizione della quantità di batteri presenti).

Ciò non è però sufficiente a scongiurare una possibile replicazione batterica che, se non adeguatamente gestita, sfocia nella comparsa dell’infezione.

Per questo, tutti e tre i livelli di carica batterica rappresentano un evidente rischio infettivo.

Leggi anche: Si può gestire una lesione cutanea senza una corretta valutazione?

 

La gestione delle ulcere cutanee con il sistema TimeCare

Appare evidente come il TIMECare non consista in una sequenza temporale di azioni tese a gestire un singolo elemento alla volta, ma sia un sistema che considera ciascuna “barriera” quale componente aggiuntiva nella complessità temporale della gestione della ferita, così da arrivare ad una riparazione dai caratteri solidi e duraturi.

Il percorso verso la guarigione della ferita, ovvero verso il progressivo e costante riavvicinamento dei margini oltre che della protezione delle aree perilesionali, è dunque dinamico e il tempo rappresenta l’ago della bilancia che rivela in modo inequivocabile la capacità gestionale dei diversi elementi.

Questo dinamismo, nella sua espressione diagnostica e terapeutica, ruota intorno alla figura della persona portatrice di lesione. Persona che, a sua volta, potrebbe essere portatrice di altre patologie che concorrono alla mancata risoluzione dell’espressione ulcerativa cutanea.

Bibliografia di riferimento:
1Carnali M, D’Elia MD, Failla G, Ligresti C, Petrella F, Paggi B. (Panel TIMECare™)
TIMECare: un nuovo approccio dinamico e interattivo per affrontare le sfide del wound care.

Autore: Gianluigi Romeo (Responsabile Area Assistenza Studio DMR), www.studioinfermieristicodmr.it

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