Guida pratica al posizionamento del catetere vescicale

Scopo del cateterismo uretrale

Il cateterismo vescicale (CV) è una procedura finalizzata a garantire un corretto svuotamento della vescica nei casi in cui si riscontri ritenzione urinaria, ovvero quando il normale processo di evacuazione dell’urina risulta compromesso.

La procedura consiste nell’introduzione e posizionamento in vescica di un sondino sterile attraverso la via uretrale, con modalità permanente, intermittente o estemporanea. Oltre alla finalità evacuativa, nella pratica clinica il catetere vescicale viene impiegato anche per il monitoraggio della diuresi e, in alcuni casi, per la somministrazione di terapie endovescicali, come nel trattamento delle neoplasie vescicali.

Si tratta di una manovra invasiva, associata a un alto rischio infettivo e a potenziali complicanze, anche gravi, come emorragie e formazione di false vie. Per questo motivo, le raccomandazioni cliniche indicano di riservare il posizionamento del catetere urinario a casi clinici selezionati, in cui il rapporto rischio/beneficio ne giustifichi l’utilizzo, e di rivalutare periodicamente la necessità di mantenerlo in sede oltre il tempo strettamente necessario.

Il posizionamento del catetere vescicale è una procedura di esclusiva competenza infermieristica o medica, in base al contesto clinico e normativo.

Il sistema di drenaggio comprende la sonda vescicale, un circuito di drenaggio e una sacca di raccolta, preferibilmente in un sistema a circuito chiuso sterile, per ridurre il rischio di infezioni.

Controindicazioni e complicanze all’uso del catetere uretrale

I cateteri uretrali devono essere introdotti da un operatore sanitario qualificato, come un medico o un infermiere. In alcuni casi, se adeguatamente complianti e addestrati, anche i pazienti possono procedere autonomamente al cateterismo intermittente.

Le controindicazioni relative alla procedura sono le seguenti:

• stenosi uretrali ( di competenza urologica);
• infezioni delle vie urinarie in atto;
• ricostruzione uretrale o interventi chirurgici vescicali;
• traumi uretrali.

Le possibili complicanze legate al cateterismo uretrale comprendono:

• trauma uretrale o vescicale con sanguinamento o ematuria microscopica (rischio frequente);
• infezione delle vie urinarie (rischio frequente);
• creazione di false strade o false vie (rischio moderato);
• perforazioni vescicali (rischio raro ma non improbabile).

Indicazioni al posizionamento del catetere urinario

Molte sono le indicazioni che possono giustificare l’uso del catetere vescicale (CV), ma in ogni caso è fondamentale valutare che i benefici superino i rischi.

È il caso, ad esempio, dei pazienti gravemente incontinenti con lesioni da pressione sacrali infette: in tali situazioni, il vantaggio di mantenere asciutta e pulita la lesione può essere superiore al rischio di infezione urinaria.

In presenza di lesioni da decubito di 3° o 4° stadio secondo la classificazione NPIAP, il catetere uretrale potrebbe risultare una scelta raccomandabile.

Nello specifico le indicazioni al posizionamento del catetere vescicale sono:

• risolvere la ritenzione urinaria e drenare l’urina all’esterno della vescica;
• drenare o monitorare ematurie e piurie importanti;
• quantificare la diuresi quando necessario (pazienti critici o post-operatorio);
• verificare un globo vescicale;
• raccogliere campioni di urina non contaminati dalla mucosa uretrale a fini diagnostici (esempio urinocoltura e antibiogramma);
• irrigare, somministrare e/o instillare farmaci o mezzo di contrasto direttamente in vescica;
• preparare il paziente a interventi chirurgici che richiedono lo svuotamento vescicale;

Tipologie, razionale e scelta del presidio vescicale

Prima di capire come inserire un catetere vescicale, è fondamentale conoscerne la struttura, il funzionamento e le sue varianti. Le caratteristiche dei cateteri vescicali permettono di distinguere diverse tipologie di dispositivi in base a:

• calibro;
• numero di vie;
• materiale;
• forma e caratteristica della punta (estremità prossimale).

Materiale del dispositivo
La scelta del tipo di materiale del catetere dipende dal caso specifico e dal rischio di episodi allergici o reazioni flogistiche. Trattandosi di un corpo estraneo, il materiale non è un fattore neutro: va sempre valutato in relazione ai tempi di permanenza, all’impiego previsto e ai costi del dispositivo, sia per evitare sprechi sia per prevenire allergie o complicanze.

I materiali usati per le sonde vescicali sono diversi ed ognuno è indicato in base al suo scopo, cerchiamo di elencare i più usati:

• Polivinilcloruro (PVC): indicato per il cateterismo a intermittenza, spesso già auto-lubrificato;
• Lattice: materiale a basso costo e morbido, può essere rivestito da uno strato di silicone per aumentare la biocompatibilità. Indicato per i cateterismi temporanei (massimo 7 giorni) in quanto il lattice può indurre allergia.
• Silicone o biosilicone: materiale ad alta biocompatibilità, morbido ed inerte. È il materiale indicato per il cateterismo a permanenza e un nuovo dispositivo può rimanere in sede fino a 30 giorni.

N.B. verificare sempre eventuale allergia al lattice del paziente, in caso di incertezza o dubbio optare comunque per i siliconati.

Calibro del catetere uretrale
Il calibro di una sonda uretrale è standardizzato secondo l’unità Charrière (Ch). Le sonde più comuni variano generalmente dai 12 Ch ai 22 Ch.

Anche in questo caso, la scelta della dimensione del catetere vescicale deve essere effettuata in base alle caratteristiche del paziente, alle indicazioni cliniche e al problema specifico da risolvere. Possiamo indicativamente riassumere i range di calibro più adatti per ciascuna tipologia di paziente:

• dai 14 ai 18 Ch per un catetere vescicale nel maschio con urine chiare;
• dai 12 ai 16 Ch per il catetere vescicale nella donna con urine chiare;
• attorno ai 18 Ch in caso di urine torbide (uomo/donna);
• dai 20 ai 24 Ch in caso di piuria ed ematuria importante (uomo/donna).

Come scegliere le misure giuste per un corretto cateterismo vescicale?
I cateteri più piccoli sono generalmente sufficienti per un drenaggio urinario non complicato, e risultano utili in caso di stenosi uretrali o ostruzioni del collo vescicale.

Al contrario, i cateteri di calibro maggiore sono indicati per l’irrigazione vescicale, per la gestione dell’emorragia (come nel post-operatorio o nella cistite emorragica) o in caso di piuria marcata, poiché coaguli e sedimenti potrebbero ostruire cateteri con lume troppo stretto. La stessa ematuria da catetere vescicale deve essere valutata e trattata con lo stesso criterio.

Un ottimo riferimento clinico-assistenziale lo fornisce l’Associazione Infermieri di Urologia (AIURO): in linea generale, è raccomandato scegliere il calibro minore possibile che consenta un drenaggio efficace, senza causare traumi alla mucosa uretrale, poiché le lesioni possono favorire infezioni. Tuttavia, in presenza di macroematuria, un calibro troppo piccolo potrebbe rallentare lo svuotamento vescicale, impedendo l’eliminazione dei coaguli.

Razionale clinico-assistenziale nella scelta del calibro
Occorre sempre verificare se sussiste un rischio di occlusione del catetere. Ad esempio, in un paziente senza segni di IVU, né presenza di sedimenti o frustoli, è sufficiente un calibro minimo (ad esempio un 12 Ch, che può drenare anche decine di litri di urina, se la pervietà è mantenuta).

Invece, nei casi in cui siano presenti ematuria, fanghi renali, calcoli, o piuria, è consigliabile utilizzare calibri maggiori, come 18-20-22 Ch, a seconda del quadro clinico. La scelta deve sempre avvenire in collaborazione con l’equipe, coinvolgendo il medico e/o colleghi esperti.

Numero di vie
Con “numero di vie” si intende quanti lumi di drenaggio compongono il catetere. I cateteri vescicali possono avere un numero variabile di vie di accesso, a seconda dello scopo clinico e della durata prevista della permanenza:

• Monovia: indicata per cateterismi estemporanei o a breve termine.
• Due vie: il tipo più comune, con una via per il drenaggio urinario e una per il gonfiaggio del palloncino di ritenzione.
• Tre vie: utilizzati nei pazienti che necessitano anche di irrigazione continua o lavaggi vescicali (es. dopo interventi chirurgici o in caso di ematuria significativa).

La scelta del numero di vie dipende dalla situazione clinica, dalla necessità di interventi accessori e dalla valutazione congiunta dell’équipe sanitaria.

Punte del catetere vescicale (estremità prossimali)
Le punte possono essere dritte o ricurve (a “manico di gomito”). Le punte dritte sono utilizzate nel cateterismo a intermittenza e in quello a breve-medio termine, poiché più semplici da introdurre.

Le punte curve e rigide, invece, sono indicate nei casi di cateterismo difficile, ad esempio per stenosi uretrale o ostruzione prostatica. Le diverse caratteristiche delle punte sono così rilevanti da determinare il tipo di dispositivo da utilizzare. Di seguito le principali tipologie:

• Catetere Foley: punta dritta, arrotondata e morbida, con due fori contrapposti e palloncino gonfiabile per il fissaggio in vescica.
• Catetere Nelaton: punta dritta, arrotondata e morbida, con due fori contrapposti.
• Catetere Mercier: punta ricurva, arrotondata e semi-rigida, con due fori contrapposti e un’angolazione di 30-45°; indicato nell’uomo in caso di restringimento uretrale o ipertrofia prostatica.
• Catetere Couvelaire: punta semi-rigida, dritta e aperta a becco di flauto, con due fori contrapposti; usato in caso di emorragia vescicale.
• Catetere Tiemann: punta ricurva, arrotondata e semi-rigida, con due fori contrapposti e un’angolazione di 30°; indicato per restringimenti uretrali o ostruzioni prostatiche.
• Catetere di Pezzer (a fungo) e catetere di Malecot (a fungo con ali perforate): dispositivi a punta dritta utilizzati nel cateterismo sovrapubico o in caso di nefrostomia.

La scelta della punta deve sempre tenere conto dell’anatomia del paziente e della finalità del cateterismo.

Procedura di posizionamento del catetere vescicale

La procedura per l’inserimento del catetere vescicale è di competenza infermieristica e medica. Gli operatori che si occupano del posizionamento del cv devono informare il paziente e i famigliari su:

• gli scopi per cui si ricorre al catetere vescicale;
• l’esecuzione della tecnica di inserimento;
• i rischi di infezione correlati al cateterismo vescicale (CAUTI) e come ridurre ridurre tali rischi.

Raccolta del materiale occorrente
L’infermiere che si appresta al cateterismo vescicale deve disporre di tutto il materiale occorrente prima di iniziare la procedura in quanto la tecnica richiede assoluta sterilità e non è possibile interrompere la procedura per recuperare materiale dimenticato. Il materiale essenziale è:

• Carrello d’appoggio o tavolo servitore.
• Dispositivo di cateterismo indicato al caso.
• Kit sterile:
• guanti sterili, telini sterili, antisettico, tamponi e garze sterili, DPI come visiera, grembiule, ecc…
• Siringhe: in caso di cambio del catetere una servirà per svuotare il palloncino prima di estrarlo e una riempita della quantità di soluzione fisiologica sterile necessaria per riempire il palloncino di ancoraggio (il volume è segnato sul distale esterno del catetere).
• Lubrificante a base di lidocaina inerte e sterile in dose monouso (verifica se il paziente non sia allergico, in caso lubrificante a base d’acqua).
• Una reniforme e un contenitore sterile per l’antisettico.
• Pinza sterile monouso.
• Sacca di raccolta urine a sistema chiuso.
• Cerotto anallergico.
• Materiale per igiene perineale.

Procedura di posizionamento del catetere vescicale
Prima di iniziare, l’infermiere deve garantire la privacy del paziente, verificare l’appropriatezza della prescrizione medica e accertarsi della presenza di allergie note, in particolare a lattice o anestetici locali.

È importante spiegare in modo chiaro e comprensibile la procedura e le motivazioni cliniche per cui viene eseguita, ottenendo la collaborazione del paziente.

Infine, va verificato che il paziente abbia eseguito un’adeguata igiene perineale. Solo a questo punto si può procedere con l’inizio della procedura.

1. Effettua il lavaggio delle mani.
2. Chiede al paziente di posizionarsi in posizione supina: se donna con gambe flesse e divaricate, se uomo con gambe leggermente flesse ma distese.
3. Prepara un campo sterile sul piano del carrello servitore e dispone con tecnica sterile il materiale occorrente. Ricorda: non sfilare il catetere dal secondo impacco (garantire la sterilità).
4. Apre e versa il lubrificante sopra una garza sterile. Riempe il contenitore sterile dell’antisettico indicato o bagna i batuffoli sterili con lo stesso.
5. Indossa i guanti sterili.
6. Ora può sfilare il catetere vescicale dal secondo impacco sterile e disporre la punta sulla garza con il lubrificante già preparato.
7. Prevede come mano sterile quella dominante, l’altra mano come non sterile.
8. Quindi disinfettare e predisporre all’inserimento del catetere:
• Per l’inserimento del catetere vescicale nella donna si deve procedere con tamponi imbibiti di soluzione disinfettante, ricordando che ogni garza va usata una volta sola con movimento dall’alto verso il basso;
• con la mano dominante si disinfetta, mentre con l’altra si tengono divaricate le labbra vulvari:
• Per l’inserimento del catetere uretrale nell’uomo occorre far assumere la posizione supina con gambe leggermente divaricate, per effettuare la disinfezione dei genitali occorre ritirare il prepuzio e disinfettare con i tamponi imbibiti di soluzione disinfettante per almeno tre volte il glande e l’orifizio ureterale.
9. Mantenere sempre sostenuto il pene o divaricate le labbra per non compromettere la sterilità.
10. Con la mano sterile prendere la punta del catetere e lubrificarla appoggiandola sulla garza sterile con lubrificante per circa 5 o 6 cm. Individuare il meato urinario e iniziare ad introdurre la punta:
• nella donna, assicurate di tenere aperte le grandi labbra e una volta individuato l’orifizio uretrale, introdure il catetere fino a che non si evidenzino urine nel lume del catetere.
• nell’uomo tenere perpendicolare il pene ed introdurre il catetere appena avvertite una resistenza rivolgete il pene in orizzontale e proseguite.
11. Continuate fino a che non fuoriesce urina, far defluire sulla reniforme e collegarla alla sacca di raccolta.
12. Prendere la siringa preriempita con fisiologica e iniettare lentamente nella via apposita, gonfiare il palloncino verificando che il paziente non mostri fastidio o dolore (se la punta dovesse trovarsi ancora all’interno, potrebbe gonfiarsi il palloncino all’interno dell’uretra, traumatizzandola).
13. Se il paziente riferisce dolore urente: provare a sgonfiare il palloncino, introdurre per qualche cm e riprovare l’ancoraggio.
14. Ritrarre indietro il catetere ed accertarsi dell’avvenuto ancoraggio.
15. Fissare la sacca di raccolta al di sotto del livello del letto per evitare risalite delle urine nella sacca verso la vescica (evitando infezioni). La sacca non deve mai essere posizionata al di sopra del livello della vescica e mai sul pavimento.
16. Riposizionare e prestare assistenza ulteriore al paziente, verificare se presente dolore o discomfort.
17. Eliminare i rifiuti sanitari.
18. Rimuovere i guanti, lavarsi le mani e documentare nella cartella infermieristica o integrata.

Le procedure possono variare notevolmente a seconda del protocollo, linee guida e procedure adottate nelle varie aziende ospedaliere e reparti, questa procedura può contenere errori in quanto redatta al solo scopo divulgativo-didattico e per favorire una lettura critica del proprio operato. Leggi il nostro disclaimer in merito per ulteriori informazioni.

Alternative al cateterismo vescicale

In base alla situazione clinica specifica, in assenza di ritenzione urinaria e nel paziente di sesso maschile, una valida alternativa al cateterismo vescicale può essere rappresentata dall’urocondom.

L’urocondom è un dispositivo esterno per la gestione dell’incontinenza urinaria maschile che, rispetto al catetere vescicale, è meno invasivo e, se correttamente applicato, più semplice da gestire. Inoltre, comporta minori rischi di complicanze, come i traumatismi locali e le infezioni delle vie urinarie.

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