I segni predittivi di infarto miocardico all’elettrocardiogramma rappresentano la conferma di una sindrome coronarica acuta, ovvero l’insieme di sintomi e segni provocati da una patologia a carico dell’albero coronarico.
In questo articolo mostreremo, in modo semplice, quali sono i segni elettrocardiografici predittivi di IMA e come riconoscere un infarto miocardico acuto alla lettura dell’ECG.
Indice
Cosa è una sindrome coronarica acuta?
Con sindrome coronarica acuta, si intende l’insieme dei sintomi e dei segni causati da un restringimento delle arterie coronariche. Caratterizzate principalmente da dolore toracico, i sintomi possono variare e comprendere persino nausea, vomito e dispnea.
Se l’occlusione delle coronarie è modesto è possibile il riscontro di un’angina, al contrario, in caso di aterosclerosi, una malattia degenerativa a carico delle arterie, l’apporto di sangue è tanto deficitario da comportare una necrosi irreversibile del miocardio, ovvero un infarto miocardico acuto.
L’elettrocardiogramma è un esame di prima linea per la diagnosi e il monitoraggio di questa patologia.
I segni suggestivi di sindrome coronarica acuta all’ECG non sono difficili da individuare e con un po’ di studio e allenamento chiunque sarà in grado di intercettarli in tempo utile, spesso salvando la vita del paziente.
Le maggiori associazioni internazionali in ambito cardiologico, diffondono periodicamente le linee guida internazionali sull’argomento clinico.
L’ultimo aggiornamento del 2018 è il documento intitolato “Fourth universal definition of myocardial infarction”, è una definizione universale di infarto miocardico per tutta la comunità medico-scientifica, in cui sono specificati i requisiti e i termini di definizione e di diagnosi dell’infarto miocardico.
Criteri diagnostici che, come infermieri, terremmo di certo ben saldi come punto di riferimento per allertare o meno il medico ma la cui intercettazione pre-diagnostica, spesso, sono molto più semplici della diagnosi stessa.
Inoltre, nel dubbio, è bene sempre affidarsi al cardiologo o al medico specialista per analizzarli.
Noi, invece, come infermieri, possiamo occuparci di rilevarli con un razionale ben più semplice. In parole povere, se i requisiti e le definizioni tassonomiche per la diagnosi possono cambiare, i segni suggestivi rimangono sempre gli stessi.
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Detto questo, proseguiamo nella lettura!
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Quando un infermiere entra in un nuovo contesto lavorativo, viene investito da un’onda di gigantesche proporzioni di protocolli, nozioni, dinamiche, relazioni e migliaia di cose da sapere. Fortunatamente, però, la saggezza professionale insegna che le cose hanno, alla fine, sempre la stessa dinamica: prima è tutto difficile, poi diventa normale, e prima o poi le cose si faranno semplici. È un ciclo che si ripete. Quale che sia il reparto o il servizio, prima si affronterà la montagna e prima si potrà godere della vista incantevole dei picchi a fianco delle nuvole, e scendere a valle soddisfatti del cammino, pronti per la prossima sfida. L’interpretazione dell’elettrocardiogramma è una di queste sfide. Lo scopo di questo breve manuale è guidare il sanitario, per quanto sia possibile, verso il pendio più semplice da scalare, aiutandolo passo dopo passo ad acquisire gli strumenti per non cedere mai di fronte alle avversità. A differenza dei numerosi manuali di autoapprendimento all’interpretazione dell’ECG disponibili nelle librerie e sul mercato, questo testo non è stato pensato per medici, ma è scritto e pensato per il personale sanitario come l’infermiere o, se volete, il tecnico sanitario perfusionista o di radiologia, che ogni giorno si confrontano con questo meraviglioso strumento di indagine. Il manuale tra le vostre mani ha il solo scopo di farvi sviluppare un unico superpotere: saper discriminare un tracciato normale da uno patologico, sapere quando dovrete segnalarlo al medico, e possibilmente salvare la vita del paziente. Scusate se è poco! Dario Tobruk Infermiere di area critica, ha lavorato in Cardiologia e UTIC e si è specializzato in ambito cardiologico. Da sempre persegue l’obiettivo di occuparsi di informazione, divulgazione e comunicazione medico-scientifica. In collaborazione con la casa editrice Maggioli, ha fondato dimensioneinfermiere. it, che tuttora dirige.
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Cosa è un infarto miocardico acuto? E come si manifesta?
Come già specificato, l’infarto miocardico acuto (IMA) è una necrosi del tessuto miocardico dovuta a una severa ipoperfusione coronarica, a sua volta causata da un’insufficiente perfusione legata a possibili coronaropatie delle arterie coronarie (stenosi, trombi, ecc.) oppure provocata da una concomitante ed eccessiva richiesta di ossigeno (es. sforzo fisico, anemia).
I principali segni e sintomi dell’IMA (che richiedono sempre l’esecuzione dell’elettrocardiogramma) sono:
- Dolore toracico, più specificamente retrosternale, che può irradiarsi a livello gastrointestinale (con nausea e vomito), sottomandibolare, interscapolare, al giugulo, sulle spalle e lungo le braccia;
- Pallore e diaforesi (sudorazione fredda);
- Tachipnea e dispnea senza causa giustificata o evidente;
- Sintomi tipici accompagnati anche da cefalea, irritabilità, ansia, irrequietezza e senso di morte imminente.
L’infarto miocardico può essere riscontrato all’elettrocardiogramma?
Purtroppo, non sempre l’esecuzione dell’elettrocardiogramma ci permette di interpretare i segni di infarto miocardico acuto, poiché alcune patologie modificano il tracciato rendendo molto più difficile l’individuazione dei segni patologici: quadri di pericardite acuta, ipertrofia ventricolare sinistra, blocco branca sinistra, sindrome di Brugada e quadri di ripolarizzazione possono modificare irrimediabilmente il tratto ST occultando i segni elettrocardiografici di ischemia (Thygesen, 2018).
Altre volte, i segni predittivi di IMA non sono ancora evidenti, in quanto gli eventi che definiscono la cascata ischemica, l’insieme di tutti gli eventi fisiopatologici che si verificano in risposta all’ischemia miocardica, richiedono diversi strumenti diagnostici in momenti diversi.
Molto semplicemente, in presenza di sintomatologia di infarto miocardico acuto e negatività dell’elettrocardiogramma, il cardiologo eseguirà in primo luogo un’ecocardiografia per valutare la cinetica regionale delle pareti miocardiche, con cui è possibile analizzare la contrattilità di ogni singolo segmento del cuore e ottenere un quadro completo della funzione sistolica regionale e globale.
Alcuni articoli su questo argomento:
- Valutazione della cinetica regionale e del Wall Motion Score Index
- La mappa dei segmenti cardiaci: come orientarsi quando parliamo di infarto
- Frazione di eiezione: come misurare la funzione sistolica globale
- Come leggere l’ECG: un metodo per imparare l’elettrocardiogramma
Ma, in caso di positività, dove cogliere le più comuni alterazioni elettrocardiografiche suggestive di ischemia acuta e in evoluzione? I segni e i criteri suggestivi di un insulto miocardico li troveremo osservando e analizzando principalmente il tratto ST e l’onda T.
Come riconoscere un infarto miocardico acuto dall’ECG?
Il principale segno predittivo per riconoscere un infarto miocardico dall’ECG è la modificazione del tratto ST e dell’onda T, sopra o sotto la linea isoelettrica.
La stessa definizione inglese di infarto miocardico soggiace alla presentazione del tratto ST, definendo l’infarto transmurale come STEMI (ST elevation myocardial infarction) e quello subendocardico NSTEMI (Non-ST elevation myocardial infarction) (Russo, 2004).
I criteri per l’individuazione all’elettrocardiogramma di un evento acuto e in evoluzione sono le alterazioni suggestive o le nuove alterazioni (rispetto ad un ECG pregresso o basale all’ingresso se privo di segni) riscontrate in derivazioni contigue (Thygesen, K.; 2018):
- > 1 mm del punto J del tratto ST o
- > 1 mm dell’onda T negativa.
In base alle derivazioni in cui si riscontrano i segni suggestivi e le alterazioni del tratto ST si possono ipotizzare delle localizzazioni del presunto danno miocardico:
- anteriore e antero-settale in V1, V2, V3 e V4;
- antero-laterale da V1 a V6;
- laterale in V5, V6, D1 e aVL;
- inferiore in D2, D3 e aVF.
E quindi dell’ipotetica coronaria coinvolta dall’occlusione totale (STEMI) o parziale (NSTEMI):
- infarto inferiore (D2, D3 e aVF) ⟶ CD?
- infarto anterosettale (da V1 a V4) ⟶ IVA?
- infarto laterale (V5, V6, D1 e aVL) ⟶ CX?
- infarto anterolaterale e laterale esteso (da V1 a V6, D1 e aVL) ⟶ tronco comune?
Come riconoscere STEMI e NSTEMI all’elettrocardiogramma?
Gli NSTEMI possono presentarsi come un sottoslivellamento di più di 1 mm al di sotto della linea isoelettrica e rappresentano di solito un infarto subendocardico, un processo necrotico della parte interna del miocardico.
Insieme al tratto ST, può presentarsi in anticipo o in accompagnamento anche l’inversione dell’onda T.
I segni di STEMI invece, rappresentano un infarto transmurale che coinvolge la parete miocardico a tutto spessore, dall’endocardio all’epicardio. Questi segni sono evidenti quando il punto J sopraslivella più di 1 mm al di sopra della linea isoelettrica.
Spesso queste alterazioni raggiungono altezze prossime a ⅔ di quelle dell’onda R e anche di più.
Nota bene: come abbiamo potuto constatare, nel paziente con dolore toracico ed ECG negativo non deve mai essere esclusa la possibilità di SCA in atto, e dovranno essere eseguite altre valutazioni come e il rilevamento di biomarcatori di necrosi miocardica (ad esempio le troponine), indagare attraverso altre metodiche come l’ecocardiogramma, eseguire tracciati elettrocardiografici seriati nel tempo, al bisogno, alla prescrizione, e all’evoluzione dei sintomi.
Tuttavia, un sopraslivellamento diffuso del tratto ST in quasi tutte le sue derivazioni nel paziente giovane e senza fattori di rischio, è da considerare probabilmente come predittivo di pericardite piuttosto di un IMA che coinvolga tutte le pareti cardiache contemporaneamente.
Inoltre, lievi sopraslivellamenti nelle derivazioni precordiali V1 e V2 possono essere riscontrate in giovani maschi (Russo, 2004) e, sempre nelle stesse derivazioni precordiali, T negative fisiologiche nelle giovani donne soprattutto (Wasserburger, 1956).
In ogni caso, è necessario segnalare che questo articolo non può sostituire un manuale di apprendimento, come quello consigliato all’inizio, e non è sufficiente, da solo, per imparare a leggere un ECG. Può rappresentare, però, un primo passo utile per cominciare.
Preghiamo sempre i nostri lettori di affidarsi a formatori e/o colleghi esperti per la lettura dell’elettrocardiogramma, in quanto errori anche piccoli di valutazione possono comportare gravi conseguenze, pertanto, leggi il nostro disclaimer, è importante.
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Autore: Dario Tobruk (seguimi anche su Linkedin – Facebook – Instagram – Threads)
Fonti scientifiche:
- Tobruk, D. (2021). ECG Facile: dalle basi all’essenziale. Maggioli Editore.
- Thygesen, K., Alpert, J. S., Jaffe, A. S., Chaitman, B. R., Bax, J. J., Morrow, D. A., White, H. D., & Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation, 138(20), e618–e651. doi.org/10.1161/CIR.0000000000000617
- Russo, R., Fadini, G,. (2004). L’interpretazione dell’elettrocardiogramma – Manuale rapido di apprendimento. Padova: Piccin.
- Wasserburger, R.H., Lorenz, T.H. (1956). The effect of hyperventilation and probanthine on isolated RS-T segment and T-wave abnormalities. American heart journal, 51(5), 666–683. doi.org/10.1016/s0002-8703(56)80004-5
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