Piede diabetico: definizione, sintomi, cause e classificazione

Dario Tobruk 20/07/22
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Una delle peggiori complicazioni della malattia diabetica è senz’altro il piede diabetico. Causa di morbilità per milioni di persone, l’aumento dei casi, soprattutto nel mondo occidentale, viene definita come un’epidemia. A cosa è dovuto il piede diabetico, quali sono i suoi sintomi e come si classifica? Le risposte in questo articolo.

Piede diabetico: a cosa è dovuto?

Tra le conquiste alimentari e gli eccessi della sovralimentazione, si fanno spazio gli effetti collaterali del benessere: la cattiva alimentazione e la sedentarietà tipiche delle moderne civiltà occidentali vengono pagate ad un prezzo altissimo.

Annettendo a questi fattori un aumento della durata media di vita,  e quindi un maggiore invecchiamento delle popolazioni, si è maggiormente sottoposti a questi fattori di rischio.

L’invecchiamento in sé inoltre induce un abbassamento di risposta organica agli stati patologici ed ai fisiologici meccanismi di compensazione e riparazione tissutale. In Italia, le statistiche parlano di milioni di diabetici diagnosticati ogni anno e di centinaia di migliaia di persone che ignorano di averlo.

I sintomi del diabete spesso sono paucisintomatici (quando la malattia non produce sintomi di rilievo, al punto da passare del tutto inosservata) ed è molto difficile diagnosticare in tempo utile questa malattia, lasciando che gli effetti patologici degli elevati valori della glicemia rimangano indisturbati nel distruggere i tessuti vascolari e neuronali.

Quali sono le cause del piede diabetico?

La principale causa dell’insorgenza del piede diabetico nei pazienti diabetici è dovuta a una condizione di continua o comunque frequente iperglicemia (alti valori di zucchero nel sangue).
Livelli continui ed elevati di zucchero nel sangue, per molti anni, provocano un danneggiamento delle arterie, soprattutto a livello microvascolare, con conseguenze d’organo come:

Le micro-alterazioni tissutali dovute all’iperglicemia sono causate da fenomeni di glicazione e stress ossidativo a carico dei nervi (la mielina che ricopre l’assone), e delle arterie in cui s’ispessisce la membrana basale e s’irrigidisce l’arteria fino a calcificarla. La glicazione è dovuta a ponti chimici che alterano le proteine coinvolte fino a che la molecola assume la nuova forma disfunzionale, si osserva anche un rallentamento del ricambio cellulare. Tutto questo comporta quindi un danno irreversibile del sistema vascolare e neuronale che si ripercuote su tutto l’organismo.

Il diabete mellito comportando uno stato continuo di iperglicemia, provoca a lungo termine delle alterazioni tissutali patologiche. Con una gamma di effetti che va dalle semplici alterazioni morfo-strutturali del piede diabetico fino a ulcerazioni accompagnate da necrosi e infezioni, con esordi superficiali limitati all’epidermide fino a interessare, attraversando tutti i tessuti muscolari, le strutture osseo-articolari profonde.
Spesso la risoluzione di uno stato patologico così avanzato, quando non risolvibile diversamente, è l’amputazione del piede.

Il danno vascolare nel paziente diabetico

L’angiopatia diabetica, il termine con cui si identifica il danno vascolare nel diabetico, è la conclusione di un ispessimento della membrana basale dei capillari del microcircolo in seguito allo stress iperglicemico.

A differenza di quanto intuitivamente si possa pensare, il problema non è la stenosi del lume bensì la diminuita capacità di migrazione leucocitaria e di risposta iperemica in caso di traumi, favorendo l’insorgenza di infezioni. Ovviamente nel contesto chiamato “compromissione biologica del piede diabetico” il flusso sanguigno capillare è oltremodo ridotto con maldistribuzione e ischemia ed è, perciò, più fragile alle complicazioni.

Quali sono i sintomi del piede diabetico?

Nel ristretto circolo del piede, i sintomi del piede diabetico possono ricondursi a diversi tipi di deficit neurologici che si riscontrano anche negli altri organi dei pazienti con il diabete e sono tre:
  • sensitivo
  • motorio
  • autonomico

Sensitivo

Diminuisce l’attività sensitiva e la percezione del dolore, il paziente non avverte o avverte meno dolore. Il dolore nella sua funzione è un sistema di allertamento nei confronti dei danni e se questa fastidiosa funzione viene soppressa, spesso il paziente non si accorge di aver subito traumatismi o addirittura di avere ulcere.
La mancanza di dolore può, ad uno sguardo superficiale, apparire come un fattore positivo, in realtà il dolore ci allerta che la scarpa è troppo stretta o che l’acqua è troppo calda, preservandoci da comportamenti dannosi che potrebbero provocare una lesione. La mancanza di dolore comporta quindi una maggiore possibilità di provocarsi involontariamente delle lesioni e soprattutto di non curarle in tempo.

Motorio

Le strutture connettivali del piede si retraggono a causa di un’ipotrofia dei muscoli con il risultato di una deformazione del piede.
Queste deformazioni creano delle zone di iper-appoggio che subiscono una maggiore pressione su una minore superficie, principale fattore di rischio per le formazioni di ulcere o lesioni da decubito.
In quei punti  in cui vi è una maggiore pressione, la prima risposta è l’ipercheratosi ossia la formazione di un indurimento dell’epidermide. Superato questo sistema di difesa, si innescano processi ulcerativi che in un paziente diabetico sono difficilmente reversibili.

Autonomico

Il sistema nervoso, compromesso, deputato alla secrezione ghiandolare e al setting microvascolare, provoca secchezza della cute fino alla formazioni di fessurazioni, soprattutto nel tallone. La mancata regolazione della vasocostrizione del circolo comporta anche la formazione di edema nel piede e nella gamba.

La valutazione del paziente con ulcere croniche

Quando, nelle corsie dei reparti, o dai lettini degli ambulatori, oppure durante gli eventi formativi o in occasione degli stage/ tirocini dei corsi di laurea e master universitari, si pone la fatidica domanda: “Cosa serve per ottenere la guarigione di un’ulcera cronica?”, comunemente la risposta è un lungo elenco di medicazioni, dispositivi e tecnologie tra i più disparati. Oggi più che mai è invece necessario (ri)orientare l’assistenza limitata e limitante generata da questa prospettiva che non riesce ad andare oltre al “buco che c’è nella pelle”, restituendo centralità alla persona con lesioni cutanee; occorre riaffermare che il processo di cura deve essere basato su conoscenze approfondite, svincolate da interessi commerciali, fondate su principi di appropriatezza, equità, sostenibilità e in linea con il rigore metodologico dell’Evidence Based Nursing/Medicine che fatica ad affermarsi. Questo testo, pensato e scritto da infermieri con pluriennale esperienza e una formazione specifica nel settore del wound management, propone nozioni teoriche e strumenti pratici per capire quale ulcera e in quale paziente abbiamo di fronte, e de- finire quali obiettivi e quali esiti dobbiamo valutare e devono guidare i nostri interventi. Nello specifico, la prima sezione del volume affronta alcune tematiche propedeutiche alla valutazione delle ulcere croniche, offrendo al lettore una discussione approfondita sui meccanismi della riparazione tessutale normale e quelli attraverso cui un’ulcera diventa cronica; segue una panoramica di questa tipologia di lesioni cutanee. La seconda sezione entra nel dettaglio delle varie fasi in cui si articola il percorso strutturato della valutazione con cui realizzare la raccolta di informazioni e dati sulla base dei quali formulare un giudizio clinico e guidare, in maniera consapevo- le e finalizzata, gli interventi di trattamento delle ulcere croni- che, come è richiesto ai professionisti della salute di oggi.Claudia Caula, infermiera esperta in wound care. Direzione delle Professioni Sanitarie. AUSL Modena.Alberto Apostoli, podologo; infermiere esperto in wound care; specialista in assistenza in area geriatrica; specialista in ricerca clinica in ambito sanitario. Azienda ASST Spedali Civili di Brescia.Angela Libardi, infermiera specializzata in wound care. ASST Sette Laghi – Varese.Emilia Lo Palo, infermiera specializzata in wound care. Ambulatorio Infermieristico Prevenzione e Trattamento Lesioni Cutanee; Direzione delle Professioni Sanitarie. Azienda ASST Papa Giovanni XXIII di Bergamo.

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Come si presenta il piede diabetico?

Il piede diabetico, oltre alle numerose complicazioni a cui va incontro, spesso è luogo di formazione delle ulcere del piede diabetico, la cui natura può essere neuropatica o angiopatica, o ancora mista.

L’ulcera neuropatica è frequentemente situata a livello plantare, spesso senza dolore, torbido, spesso accompagnate da callosità. Mentre l’ulcera angiopatica o ischemica,  più frequente, generalmente colpisce zone diverse da quella plantare colpendo particolarmente dita e talloni, e in altri casi margini e dorso del piede.
L’ulcera ha una zona perilesionale ischemica o necrotica, oltre un fondo spesso necrotico e sovente infetto. Quando la funzione neuronale è intatta, il paziente avverte dolore.

Ovviamente è molto più frequente che il paziente presenti ulcere miste e che un aspetto patologico influenzi anche l’altro. Ad esempio una compromissione vascolare influisce negativamente sull’evoluzione di un’ulcera neuropatica, così come un deficit di percezione del dolore può influire sulla presa in cura di un’ulcera ischemica.

Classificazione del piede diabetico secondo “Texas” 201

L’Università del Texas ha preso in considerazione due assi cartesiani per formulare una scheda di classificazione. L’asse dello stadio dell’ulcera, riferendosi all’evoluzione del tessuto interessato, e l’asse delle complicanze, come l’infezione, la necrosi o entrambe.
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 fonte: https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQXJW7H3tPaA9Yx3FyUfj8AyQnYR8pyMrojeSrfg-rfT51B1M1M
La tabella è anche un indice prognostico, poiché all’aumentare della stadio e del livello di fattori compresenti aumenta anche la negatività prognostica:
  • dal più favorevole 0A,
  • al più pericoloso 3D.
I gradi sono 4, dal primo interessamento dell’epidermide, fino al superamento di tendini, capsule raggiungendo ossa e articolazioni. Quattro stadi accompagnano ogni grado da A a D: assenza di fattori, infezione, ischemia, infezione e ischemia.
In conclusione, il piede diabetico sarà diffuso e comune nella popolazione anziana, dunque è chiaro che sarà un bisogno di competenza infermieristica prevedere numerosi strumenti di cura oggi per controllarlo pienamente nel domani.

Autore: Dario Tobruk 

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Fonti: