Malattie infiammatorie cronico intestinali: il Morbo di Crohn e la Rettocolite ulcerosa

Malattia infiammatoria cronico intestinale: una panoramica

Le malattie infiammatorie croniche intestinali sono condizioni cliniche che coinvolgono una risposta immunitaria anomala della mucosa gastrointestinale. L’eziologia esatta è parzialmente sconosciuta, e sembra essere legata a una combinazione di predisposizione genetica e fattori ambientali.

Le due forme principali di MICI sono la malattia di Crohn e la rettocolite ulcerosa, che si differenziano per i sintomi, la localizzazione e le manifestazioni extraintestinali. Ad esempio, la malattia di Crohn può coinvolgere qualsiasi parte del tratto gastrointestinale e spesso presenta complicanze come fistole e ascessi, mentre la rettocolite ulcerosa è limitata al colon e al retto.

Le MICI possono manifestarsi a qualsiasi età, ma sono più comuni nei giovani adulti. Fattori come il fumo di sigaretta, l’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e contraccettivi orali possono influenzare il rischio e la gravità della malattia. Le manifestazioni extraintestinali, come la spondilite anchilosante e la colangite sclerosante primitiva, sono anche comuni e possono precedere o seguire la diagnosi di una delle due malattie infiammatorie croniche intestinali.

Ezio-fisiopatologia del Morbo di Crohn

La fisiopatologia del morbo di Crohn è notevolmente complessa e non completamente compresa. Inizialmente, la malattia intestinale si manifesta con infiammazione e formazione di ascessi criptici, che possono evolvere in piccole ulcere aftoidi focali.

Queste ulcere possono ulteriormente progredire, diventando profonde e assumendo un orientamento longitudinale e trasversale. L’edema della mucosa intestinale dà all’organo un aspetto tipico “a ciottoli”. L’infiammazione può estendersi attraverso tutti gli strati della parete intestinale, causando un ispessimento e un linfedema sia della parete che del mesentere circostante.

Questo fenomeno è noto come diffusione transmurale dell’infiammazione. Il grasso mesenterico tende a ricoprire la superficie sierosa dell’intestino, e i linfonodi mesenterici possono ingrossarsi.

Una delle complicanze più gravi è la formazione di stenosi, o restringimenti, che possono portare a un’occlusione intestinale. Questo è spesso il risultato di un’infiammazione prolungata che causa un’ipertrofia della muscularis mucosae e fibrosi.

Gli ascessi e le fistole sono altre complicanze comuni. Le fistole possono formarsi tra diverse parti dell’intestino o tra l’intestino e altri organi come la vescica. Possono anche estendersi alla pelle dell’addome o dei fianchi. Le fistole perianali e gli ascessi sono particolarmente problematici, presentandosi nel 25-33% dei casi.

I granulomi non caseosi sono un altro segno distintivo della malattia, sebbene non siano presenti in tutti i pazienti. Queste formazioni possono apparire in vari strati della parete intestinale e in altri organi come il fegato. Tuttavia, la presenza di granulomi non sembra avere un impatto significativo sul decorso clinico della malattia.

Dal punto di vista della distribuzione anatomica, circa il 35% dei casi riguarda solo l’ileo, mentre il 45% coinvolge sia l’ileo che il colon, con una predilezione per il lato destro del colon. Il restante 20% dei casi colpisce solo il colon, e a differenza della colite ulcerosa, tende a risparmiare il retto.

Ezio-fisiopatologia della Rettocolite Ulcerosa

La rettocolite ulcerosa è anch’essa una malattia infiammatoria cronica intestinale che colpisce principalmente la mucosa e la sottomucosa del colon. Nella maggior parte dei casi, l’infiammazione inizia nel retto e può estendersi lungo il colon, a volte coinvolgendo l’intera struttura.

Raramente, la malattia si manifesta in tutto il grosso intestino contemporaneamente. Dal punto di vista patologico, l’infiammazione nella colite ulcerosa è limitata principalmente alla mucosa e alla sottomucosa del colon.

È possibile osservare una netta demarcazione tra il tessuto sano e quello infiammato. Solo nelle forme più gravi della malattia, l’infiammazione può estendersi alla muscularis, lo strato muscolare del colon.

Nelle fasi iniziali, la mucosa appare eritematosa, granulare e friabile, con alterazioni del normale pattern vascolare e presenza di aree emorragiche irregolari. Nelle forme più gravi, si possono osservare vaste ulcerazioni mucose accompagnate da un abbondante essudato purulento. A differenza della malattia di Crohn, la rettocolite ulcerosa non è associata alla formazione di fistole o ascessi.

Un aspetto particolarmente critico della malattia è la colite tossica o colite fulminante, una condizione che può manifestarsi in modo acuto e rappresenta un’emergenza medica. Questa forma di colite si verifica quando l’ulcerazione si estende attraverso tutti gli strati della parete intestinale, provocando ileo localizzato e peritonite.

In questa situazione, il colon può perdere il suo tono muscolare e iniziare a dilatarsi. È importante notare che i termini “megacolon tossico” o “dilatazione tossica” sono da evitare, in quanto la condizione infiammatoria può manifestarsi anche senza un vero e proprio megacolon, definito come un diametro del colon trasverso superiore a 6 cm durante una fase acuta della malattia.

La colite tossica può essere innescata da vari fattori, tra cui l’uso di oppiacei o farmaci antidiarroici anticolinergici. In casi estremi, può verificarsi una perforazione del colon, che aumenta significativamente il rischio di mortalità.

Epidemiologia delle malattie infiammatorie croniche intestinali

L’incidenza e la prevalenza delle MICI, che includono il morbo di Crohn e la rettocolite ulcerosa, sono in aumento a livello globale, con una maggiore prevalenza nelle regioni occidentali come Nord America ed Europa. Questo aumento è influenzato da vari fattori, tra cui genetica, età, sesso e fattori ambientali come dieta e stile di vita.

In Italia, non esiste un registro ufficiale per le malattie infiammatorie croniche intestinali, ma si stima che circa 250.000 persone siano affette da queste condizioni. Di queste, circa il 60% è affetto da colite ulcerosa e il restante 40% da malattia di Crohn. L’incidenza è più alta tra i giovani, in particolare tra i 15-20 anni e i 35-40 anni, con circa il 20% dei casi diagnosticati durante l’infanzia.

L’incidenza di queste malattie è in aumento da circa tre o quattro decenni, non solo in Italia ma anche in altri Paesi occidentali. È interessante notare che l’aumento è più marcato nei Paesi in rapido sviluppo economico e industriale, come Cina, India e Brasile. Questo fenomeno è probabilmente correlato a cambiamenti nello stile di vita, nell’alimentazione e in altri fattori ambientali.

Alcune delle ipotesi avanzate per spiegare questo aumento includono il miglioramento delle condizioni igieniche, la conservazione dei cibi a basse temperature e l’inquinamento ambientale. 

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Sintomatologia del Morbo di Crohn

Le manifestazioni sintomatica più comuni della malattia di Crohn includono diarrea persistente, dolore addominale, febbre, mancanza di appetito e perdita di peso.

L’addome può essere sensibile al tatto e in alcuni casi si può avvertire una massa o un’area più rigida. Il sanguinamento rettale visibile è raro, a meno che la malattia non sia limitata al colon, in tal caso i sintomi possono assomigliare a quelli della colite ulcerosa.

Circa un terzo dei pazienti manifesta sintomi perianali, come ragadi e fistole, che possono essere particolarmente fastidiosi. Nei bambini, i sintomi extraintestinali come l’artrite, la febbre di origine sconosciuta, l’anemia o il ritardo della crescita possono essere più evidenti rispetto ai sintomi gastrointestinali, che potrebbero anche essere assenti.

Nelle forme ricorrenti della malattia infiammatoria intestinale, i sintomi possono variare notevolmente. Il dolore addominale è il più comune e può essere presente sia in caso di semplici recidive sia in presenza di ascessi. In caso di gravi riacutizzazioni o ascessi, i pazienti possono manifestare un forte dolore addominale e segni di tossicità generale.

Le stenosi possono portare a un’occlusione intestinale, con sintomi come dolore colico, distensione addominale, stitichezza e vomito. Le aderenze causate da precedenti interventi chirurgici possono anch’esse provocare un’occlusione intestinale. 

La malattia di Crohn in fase cronica può portare a una serie di sintomi sistemici, tra cui febbre, perdita di peso, malnutrizione e altre manifestazioni extraintestinali legate all’infiammazione intestinale.

Sintomatologia della Rettocolite Ulcerosa

In genere i sintomi della rettocolite ulcerosa sono più impattanti nella vita dei pazienti. Questi, infatti, sperimentano episodi di diarrea sanguinolenta di diversa intensità e durata, intervallati da periodi senza sintomi. Come periodi critici intervallati da stati di riposo.

La crisi spesso inizia in modo subdolo, con un aumento dell’urgenza di andare in bagno, lievi crampi addominali nella parte inferiore dell’addome e la presenza di sangue e muco nelle feci. Alcuni casi possono manifestarsi a seguito di un’infezione, come l’amebiasi o la dissenteria bacillare.

Quando l’ulcerazione è confinata alla zona rettosigmoidea, le feci possono apparire normali o essere secche e dure. Tuttavia, è comune la presenza di secrezioni rettali mucose miste a globuli rossi e bianchi tra un movimento intestinale e l’altro.

I sintomi sistemici sono generalmente lievi o assenti. Se l’ulcerazione si estende più in alto nel tratto intestinale, le feci diventano meno solide e il paziente può avere più di 10 scariche al giorno, spesso accompagnate da forti crampi e doloroso tenesmo rettale, che persistono anche durante la notte.

Le feci possono essere acquose o mucose e spesso contengono principalmente sangue e pus. La rettocolite tossica o fulminante si manifesta con sintomi improvvisi e intensi come diarrea violenta, febbre elevata, dolore addominale e segni di peritonite, come la dolorabilità al rimbalzo, oltre a una grave tossiemia.

I sintomi sistemici, più comuni in caso di colite ulcerosa estesa, includono malessere generale, febbre, anemia, perdita di appetito e perdita di peso. Le manifestazioni extraintestinali, come complicanze articolari e cutanee, sono più frequenti quando i sintomi sistemici sono presenti.

Diagnosi della malattia di Crohn

La diagnosi del morbo di Crohn richiede un approccio multidisciplinare che include sintomi clinici, esami di laboratorio e tecniche di imaging. È fondamentale differenziarlo da altre condizioni gastrointestinali, come la colite ulcerosa, soprattutto quando si considerano trattamenti chirurgici o sperimentali.

Anamnesi
L’anamnesi fornisce al medico informazioni dettagliate sul paziente, che vanno dai sintomi attuali alla storia medica pregressa, e può aiutare a differenziare la malattia di Crohn da altre patologie gastrointestinali. Gli item da indagare saranno:

• Sintomi e Durata: il primo passo nell’anamnesi è la raccolta dettagliata dei sintomi. Il medico chiederà al paziente di descrivere i sintomi che sta sperimentando, come dolore addominale, diarrea, febbre, perdita di peso e affaticamento. È fondamentale determinare da quanto tempo il paziente sta sperimentando questi sintomi e con quale frequenza si manifestano, in modo da distinguere tra un episodio acuto e una condizione cronica.
• Fattori scatenanti e di sollievo: il medico potrebbe anche indagare sui fattori che sembrano aggravare o alleviare i sintomi. Ad esempio, alcuni cibi o bevande potrebbero peggiorare la diarrea o il dolore addominale. Queste informazioni possono essere utili per la gestione sintomatica della malattia.
• Anamnesi pregressa: conoscere la storia medica del paziente è fondamentale. Il medico chiederà informazioni su eventuali patologie pregresse, interventi chirurgici o trattamenti medici ricevuti in passato. Questo può includere la presenza di altre malattie autoimmuni, interventi chirurgici gastrointestinali o una storia di infezioni intestinali.
• Farmaci e integratori: dovrebbe essere richiesta una lista completa dei farmaci e degli integratori che il paziente sta assumendo, poiché alcuni possono influenzare il tratto gastrointestinale o interagire con i farmaci utilizzati per trattare la malattia di Crohn.
• Stili di vita e abitudini: fattori come il fumo di sigaretta, il consumo di alcol e la dieta possono avere un impatto sulla malattia. Il medico potrebbe quindi indagare sulle abitudini quotidiane del paziente.
• Anamnesi familiare: una storia familiare di malattie infiammatorie intestinali può fornire ulteriori indizi sulla possibile presenza della malattia di Crohn nel paziente.

Esame obiettivo
L’esame obiettivo è fondamentale nella valutazione di un paziente con sospetto morbo di Crohn. Serve a confermare i dati raccolti durante l’anamnesi e a identificare eventuali segni che possano indicare la presenza o la gravità della malattia.

Inizialmente, il medico effettuerà una valutazione generale dello stato di salute del paziente, prestando attenzione a segni come la pallidezza, che potrebbe indicare anemia, o la presenza di febbre, che potrebbe suggerire un’infezione o un’infiammazione attiva.

La perdita di peso e l’aspetto generale del paziente possono anche fornire indizi sulla cronicità e la gravità della malattia. Una delle parti più cruciali dell’esame obiettivo è la palpazione addominale per la ricerca di aree dolorose, masse o distensione, che potrebbero indicare infiammazione, ostruzione o altre complicanze. L’ascolto dei rumori intestinali per verificare la peristalsi intestinale.

Infine, un esame rettale potrebbe essere effettuato per valutare la presenza di sangue occulto nelle feci, emorroidi, ragadi o ascessi perianali, che sono comuni nelle persone con malattia di Crohn.

In alcuni casi, potrebbe essere necessario un esame della bocca per identificare ulcere orali o altre manifestazioni della malattia. L’esame potrebbe includere anche la valutazione di altri sistemi corporei, come il sistema cardiovascolare e respiratorio, per escludere complicanze o condizioni concomitanti.

Diagnostica strumentale
La diagnosi della malattia di Crohn richiede spesso una serie di esami e tecniche di imaging per confermare la presenza della malattia e valutare la sua estensione e gravità. Tra gli esami più comuni vi sono:

• Endoscopia: la colonscopia è spesso il primo esame eseguito e permette di visualizzare direttamente la mucosa del colon e dell’ileo terminale. Durante l’endoscopia, possono essere prelevati campioni di tessuto per la biopsia.
• Radiografia con mezzo di contrasto: la radiografia dell’intestino tenue con mezzo di contrasto (enterografia) può essere utile per identificare stenosi, fistole o altre anomalie.
• Tomografia Computerizzata (TC): la TC addominale e pelvica può fornire immagini dettagliate delle strutture intestinali e circostanti. Una variante di questa metodica utilizza un mezzo di contrasto per visualizzare meglio l’intestino.
• Risonanza Magnetica (RM): la RM enterografia è utilizzata per ottenere immagini ad alta risoluzione dell’intestino e può essere particolarmente utile per valutare la presenza di fistole o ascessi.
• Ecografia addominale: anche se meno sensibile rispetto ad altre tecniche, l’ecografia addominale può essere utile per una valutazione iniziale e per il follow-up.
• Videocapsula endoscopica: questa tecnica implica l’ingestione di una piccola capsula contenente una telecamera, che permette di visualizzare parti dell’intestino tenue che sono difficilmente raggiungibili con altri metodi.

Esami di laboratorio
Una componente fondamentale nella diagnosi e nel monitoraggio del morbo di Crohn ricadono sulla medicina di laboratorio. Questi esami forniscono informazioni preziose sull’attività infiammatoria, sullo stato nutrizionale e sulle possibili complicanze. Alcuni degli esami ematici più comunemente richiesti:

• Emocromo completo: questo esame è utile per rilevare anemia, che può essere causata da sanguinamento intestinale cronico o da malassorbimento. Un aumento dei globuli bianchi può indicare un processo infiammatorio in atto.
• Proteina C-Reattiva (PCR) e Velocità di Eritrosedimentazione (VES): sono marcatori di infiammazione e la loro elevazione è spesso correlata all’attività della malattia.
• Albumina: livelli bassi di albumina possono indicare malnutrizione o una malattia attiva, poiché questa proteina può essere persa attraverso un intestino infiammato.
• Transaminasi (AST e ALT): questi enzimi epatici sono monitorati per valutare la funzione epatica, dato che la malattia di Crohn può essere associata a patologie epatiche come la colangite sclerosante primaria.
• Fattori di coagulazione: in alcuni casi, il morbo di Crohn può influenzare la coagulazione del sangue, rendendo necessario un monitoraggio dei fattori coagulativi.
• Ferritina e Sideremia: utili per valutare le riserve di ferro e diagnosticare anemia da carenza di ferro, una complicanza comune.
• Vitamina B12 e Folati: la carenza di questi nutrienti può verificarsi in caso di malassorbimento e può contribuire all’anemia.
• Calprotectina fecale: la calprotectina fecale è un marker infiammatorio utile per monitorare l’attività della malattia e viene analizzato tramite esame delle feci.
• Anticorpi Anti-Saccharomyces Cerevisiae (ASCA) e Anticorpi perinucleari anti-citoplasma dei neutrofili (p-ANCA): questi sono utilizzati per differenziare la malattia di Crohn dalla colite ulcerosa, anche se non sono specifici né sensibili.

Gli esami di laboratorio sono spesso ripetuti nel tempo per monitorare l’efficacia del trattamento e identificare eventuali complicanze. È importante notare che nessun esame ematico può diagnosticare il morbo di Crohn da solo; essi devono essere interpretati nel contesto clinico complessivo del paziente e in combinazione con altri esami diagnostici.

Diagnosi della Rettocolite Ulcerosa

La diagnosi differenziale tra morbo di Crohn e rettocolite ulcerosa si basa su vari fattori. Nel morbo di Crohn, l’infiammazione può colpire qualsiasi parte del tratto gastrointestinale e coinvolge tutti gli strati della parete intestinale. Invece, la rettocolite ulcerosa è limitata al colon e all’infiammazione della mucosa. Gli esami di imaging, le endoscopie e i test di laboratorio sono strumenti complementari per una diagnosi accurata.

Anamnesi
L’anamnesi è un elemento cruciale nella diagnosi e nella gestione della rettocolite ulcerosa. Essa fornisce informazioni dettagliate sul paziente, che sono fondamentali per comprendere la natura e la gravità della malattia:

• Sintomatologia: il primo passo è la raccolta dettagliata dei sintomi. Verrà chiesto al paziente di descrivere i sintomi che sta sperimentando, come diarrea, sangue nelle feci, dolore addominale e urgenza defecatoria. Sarà importante determinare la durata e la frequenza di questi sintomi per distinguere tra un episodio acuto e una condizione cronica.
• Anamnesi pregressa: verrà indagata la storia clinica recente su eventuali patologie pregresse, interventi chirurgici o trattamenti medici che il paziente ha ricevuto. Questo può includere la presenza di altre malattie autoimmuni, interventi al tratto gastrointestinale o l’uso di farmaci che potrebbero aver contribuito alla malattia.
• Fattori scatenanti e di sollievo: potrebbe essere chiesto se ci sono particolari cibi, bevande o situazioni che sembrano peggiorare o alleviare i sintomi. Ad esempio, il consumo di cibi piccanti o alcolici potrebbe aggravare i sintomi in alcuni pazienti.
• Stili di vita e abitudini: il fumo di sigaretta, il consumo di alcol o una dieta non equilibrata possono influenzare la malattia. Verrà quindi indagato sulle abitudini quotidiane del paziente, come la dieta e l’attività fisica, che potrebbero avere un impatto sulla malattia.
• Anamnesi familiare: la presenza di rettocolite ulcerosa o altre malattie infiammatorie intestinali in famiglia può fornire indizi importanti sulla predisposizione alla malattia. Verrà quindi chiesto se altri membri della famiglia hanno sofferto di condizioni simili.
• Farmaci: verrà chiesta una lista completa dei farmaci e degli integratori che il paziente sta assumendo, poiché alcuni farmaci, come gli anti-infiammatori non steroidei (FANS), possono aggravare i sintomi.

Esame obiettivo
Durante questa fase, si raccolgono informazioni fisiche dirette attraverso l’osservazione, la palpazione e l’auscultazione. Sintomi e segni visibili, come pallore della pelle o ittero, possono fornire indizi importanti.

La palpazione dell’addome può rivelare aree di sensibilità o rigidità, che potrebbero indicare infiammazione o complicanze come un ascesso. Inoltre, l’ascolto dei rumori intestinali può fornire ulteriori informazioni sullo stato del tratto gastrointestinale.

L’attenzione potrebbe essere rivolta anche ad altre aree del corpo. Ad esempio, le articolazioni potrebbero essere esaminate alla ricerca di segni di artrite, che può essere una manifestazione extraintestinale della malattia.

Allo stesso modo, la pelle potrebbe essere ispezionata per la presenza di eruzioni o lesioni, come l’eritema nodoso, che sono comuni in alcune persone con rettocolite ulcerosa. La valutazione potrebbe includere anche un esame rettale digitale, in quanto può fornire informazioni preziose sulla presenza di sangue, pus o muco nelle feci, e sulla tonicità dello sfintere anale.

Diagnosi strumentale
La diagnostica strumentale gioca un ruolo cruciale nella conferma di una diagnosi di rettocolite ulcerosa e nella valutazione della sua estensione e gravità. Tra gli esami più comunemente utilizzati:

• Colonscopia: è considerata lo standard di riferimento. Questa procedura permette non solo di visualizzare direttamente la mucosa del colon, ma anche di effettuare biopsie per un esame istologico. Le immagini ottenute possono mostrare aree di infiammazione, ulcere e sanguinamento, fornendo informazioni preziose sullo stato della malattia.
• Rettosigmoidoscopia: un altro esame diagnostico fondamentale, che è meno invasivo della colonscopia e si concentra sull’esame del retto e del colon sigmoideo. Questo esame è particolarmente utile per valutare la gravità dell’infiammazione in questi segmenti, che sono frequentemente coinvolti nella rettocolite ulcerosa.
• TC e RM dell’addome: possono essere utilizzate in casi selezionati, specialmente quando si sospettano complicanze come ascessi o fistole. Questi esami forniscono immagini dettagliate delle strutture interne e possono essere utili per pianificare eventuali interventi chirurgici.
• Rx addome: sono meno comuni ma possono essere utili in situazioni acute, come quando si sospetta una perforazione intestinale o un’ostruzione.
• Videocapsula endoscopica: implica l’ingestione di una piccola capsula dotata di una telecamera, sta guadagnando terreno come strumento diagnostico, sebbene il suo uso sia più comune nella valutazione del morbo di Crohn piuttosto che della rettocolite ulcerosa.

Esami di laboratorio
Un elenco dettagliato degli esami di laboratorio più comunemente richiesti per la diagnosi di rettocolite ulcerosa:

• Emocromo completo: utilizzato per rilevare anemia, alterazioni dei globuli bianchi e delle piastrine, che possono indicare infiammazione o infezione.
• Proteina C-reattiva e velocità di eritrosedimentazione: marker di infiammazione acuta e cronica.
• Esami della funzionalità epatica: per valutare la salute del fegato, spesso coinvolto nelle complicanze della malattia.
• Albumina sierica: per valutare lo stato nutrizionale e la gravità della malattia.
• Calprotectina fecale: un marker specifico dell’infiammazione intestinale.
• Test per Clostridium difficile: soprattutto se il paziente ha diarrea e ha fatto uso recente di antibiotici.
• Esame delle feci per sangue occulto: per rilevare la presenza di sanguinamento nel tratto gastrointestinale.
• Test sierologici: come p-ANCA e ASCA, utilizzati per differenziare la rettocolite ulcerosa da altre malattie infiammatorie intestinali.
• Test per carenze nutrizionali: come ferro, acido folico e vitamina B12, che possono essere compromessi dalla malattia.

Questi esami aiutano a fornire un quadro completo della condizione del paziente e sono fondamentali per una diagnosi accurata e per il monitoraggio del decorso della malattia infiammatoria cronico intestinale.

Trattamento del Morbo di Crohn

Il trattamento del morbo di Crohn è un processo delicato che richiede un approccio complesso, basato sui reperti diagnostici, i segni e i sintomi specifici del paziente. In linea generale le diverse opzioni terapeutiche prevedono diversi approcci farmacologici in base alla gravità della malattia.

Trattamento Generale
Per i sintomi lievi come crampi e diarrea, la loperamide è spesso somministrata in dosi da 2 a 4 mg, mentre gli antispastici possono essere utilizzati fino a quattro volte al giorno, preferibilmente prima dei pasti. Questi trattamenti sintomatici sono generalmente sicuri, ma non sono consigliati in casi di colite di Crohn acuta che potrebbe evolvere in colite tossica.

Malattia da Lieve a Moderata
In questa fase, l’acido 5-aminosalicilico (5-ASA), noto anche come mesalazina, è spesso il trattamento di prima scelta. Alcuni clinici possono anche considerare gli antibiotici come un’opzione di trattamento iniziale o come un’alternativa per i pazienti che non rispondono al 5-ASA. La durata del trattamento con questi farmaci varia, ma solitamente si estende per un periodo di 8-16 settimane.

Malattia Moderata-Grave
Per i pazienti con sintomi più gravi, come dolore significativo, febbre o vomito, i corticosteroidi sono spesso utilizzati. Tra questi, il prednisone o il prednisolone sono considerati più efficaci, mentre la budesonide è preferita per i suoi minori effetti collaterali.

Se i corticosteroidi non sono efficaci, si può ricorrere a terapie più avanzate come gli antimetaboliti (azatioprina, 6-mercaptopurina, metotrexato) o gli agenti anti-TNF (infliximab, adalimumab, certolizumab pegol).

Malattia Fulminante o Ascessi
In situazioni critiche, il paziente potrebbe necessitare di ricovero ospedaliero per la somministrazione endovenosa di farmaci, liquidi e antibiotici. Gli ascessi richiedono un drenaggio, che può essere effettuato per via percutanea o chirurgica. E in caso di lesioni perianali richiedono un trattamento anche delle ulcere cutanee, che spesso emergono in zona sacrale e perineale.

Terapia di Mantenimento
Dopo aver raggiunto la remissione, è fondamentale una terapia di mantenimento che può includere 5-ASA, azatioprina, o agenti anti-TNF, a seconda della risposta del paziente al trattamento iniziale.

Chirurgia
La chirurgia è considerata un’ultima risorsa e viene generalmente riservata ai casi di occlusione intestinale, fistole o ascessi intrattabili. È importante notare che la chirurgia non è una cura definitiva per il morbo di Crohn e presenta un alto tasso di recidiva.

Trattamento della Rettocolite Ulcerosa

La rettocolite ulcerosa è una malattia infiammatoria cronica intestinale che, come per il morbo di Crohn, è richiesto un approccio terapeutico complesso e individualizzato. Anche in questa patologie, le casistiche sono molto ampie e andranno valutate nel contesto in cui si presentano.

Trattamento generale
Il trattamento generale della rettocolite ulcerosa è un elemento chiave nella gestione complessiva della malattia e va oltre la semplice terapia farmacologica. Una dieta attentamente pianificata che esclude frutta e verdure crude e, in alcuni casi, prodotti lattiero-caseari, può ridurre il trauma della mucosa colica infiammata.

L’uso di antidiarroici come la loperamide è consigliato per la diarrea lieve, ma deve essere attentamente monitorato in casi più gravi per evitare complicazioni come la dilatazione tossica del colon.

La supplementazione con calcio e vitamina D è spesso necessaria, specialmente per i pazienti in terapia a lungo termine con corticosteroidi. Inoltre, è fondamentale mantenere un regime di manutenzione sanitaria che includa vaccinazioni aggiornate e screening regolari per il cancro del colon.

Trattamento farmacologico
Di seguito un elenco non completo ma sufficientemente rappresentativo delle possibilità di trattamento farmacologico della rettocolite ulcerosa:

• Malattia lieve del colon sx: l’acido 5-aminosalicilico (5-ASA) è spesso il trattamento di prima scelta e può essere somministrato tramite clistere o supposte, a seconda della gravità e della localizzazione della malattia.
• Malattia da moderata a estesa: in questi casi, la terapia con corticosteroidi ad alti dosaggi è comune. L’azatioprina o la 6-mercaptopurina possono essere introdotte per i pazienti che non rispondono ai trattamenti standard.
• Agenti biologici: farmaci come infliximab, adalimumab, golimumab, ustekinumab e vedolizumab sono riservati per casi più gravi o per pazienti che non rispondono ai trattamenti convenzionali.
• Inibitori della Janus chinasi e Modulatori S1P: tofacitinib e ozanimod rappresentano nuove frontiere terapeutiche, particolarmente utili per i pazienti refrattari ai trattamenti convenzionali.
• Malattia grave: in situazioni di rettocolite ulcerosa grave, è comune ricorrere a un approccio terapeutico intensivo che include la somministrazione endovenosa di alte dosi di corticosteroidi e ciclosporina. Questa strategia è spesso affiancata da una terapia idro-elettrolitica aggressiva e dall’uso di antibiotici per controllare eventuali infezioni. Se non si osserva un miglioramento clinico significativo entro un periodo di 24-48 ore, l’opzione chirurgica diventa una considerazione cruciale nel piano di trattamento.

Terapia di mantenimento
Una volta affrontata la fase acuta e critica della rettocolite ulcerosa, è necessario mantenere l’infiammazione in uno stato di relativa remissione attraverso una terapia di mantenimento che si può ottenere attraverso alcuni farmaci, tra cui:

• Acido 5-ASA: questo farmaco rimane il pilastro della terapia di mantenimento.
• Immunomodulatori e agenti biologici: utilizzati per i pazienti che non possono sospendere i corticosteroidi, per mantenere la remissione a lungo termine.

Chirurgia
Nel contesto del trattamento chirurgico elettivo della rettocolite ulcerosa, la proctocolectomia totale è spesso considerata un intervento definitivo, ma porta con sé notevoli implicazioni sia fisiche che emozionali per il paziente, infatti nella quasi totalità dei casi porterà il paziente al confezionamento di una stomia.

Come alternativa, l’ileostomia secondo Brooke può essere una soluzione valida, particolarmente per quei pazienti che, per varie ragioni, non possono o non desiderano sottoporsi a una proctocolectomia.

È, quindi, fondamentale un dialogo aperto tra medico e paziente per scegliere il trattamento più adatto, tenendo conto delle implicazioni fisiche ed emozionali di ogni opzione terapeutica, soprattutto tra quelle più estreme come nel caso della chirurgia, che come abbiamo appena mostrato, in alcuni casi, quando la terapia medica non è efficace o in presenza di complicanze, può essere necessario un intervento chirurgico, che può includere la colectomia (rimozione del colon) e la creazione di una stomia (per una compendio divulgativo sulle enterostomie, clicca nel box qui sotto)