Gradi, sintomi e cause dell’insufficienza renale cronica

Che cos’è l’insufficienza renale cronica?

L’insufficienza renale cronica (IRC) è una condizione medica che coinvolge una graduale e irreversibile compromissione delle funzioni renali.

Questa condizione può verificarsi a causa di vari fattori, tra cui malattie renali croniche, ipertensione, diabete e altre condizioni mediche. È importante sottolineare che l’insufficienza renale cronica si sviluppa lentamente nel corso del tempo e può progredire attraverso diverse fasi.

A differenza dell’insufficienza renale acuta (IRA), che è solitamente il risultato di un danno renale rapido e grave, l’insufficienza renale cronica è una condizione a lungo termine che spesso non è reversibile. L’IRA può essere causata da eventi come un’insufficienza cardiaca, un’infezione grave o una lesione renale acuta, ma in molti casi è possibile trattare la causa sottostante e ripristinare la funzione renale.

La progressione dell’IRC è spesso inevitabile, e mentre alcuni nefroni si ipertrofizzano per compensare la perdita di funzione, questo sforzo può portare alla sclerosi glomerulare e alla progressione della malattia stessa. Il trattamento mira a rallentare questa progressione, a gestire i sintomi e a prevenire le complicazioni. 

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Quali sono gli stadi della malattia renale cronica?

La malattia renale si può suddividere in cinque fasi raggruppate in base alla sintomatologia ed espresse attraverso il VFG o Volume del filtrato glomerulare, con cui si può fare diagnosi di insufficienza renale cronica e impostare un trattamento.

L’uremia è l’ultima fase. La suddivisione delle fasi in base al Volume del filtrato glomerulare (VFG) è una pratica comune per valutare il grado di compromissione della funzione renale e guidare il trattamento. Ecco una descrizione più dettagliata delle fasi dell’insufficienza renale cronica:

1. Fase 1: In questa fase, il VFG è ancora normale o leggermente diminuito, ma possono esserci segni di danni renali, come la presenza di proteine nelle urine (proteinuria) o altri segni indiretti di malattia renale.
2. Fase 2: Il VFG inizia a diminuire in questa fase, ma la funzione renale è ancora sufficiente per mantenere la salute generale. Possono esserci sintomi lievi o assenti.
3. Fase 3: In questa fase, il VFG è notevolmente ridotto, indicando un significativo danno renale. I sintomi come la pressione alta, la fatica e l’accumulo di liquidi possono diventare evidenti.
4. Fase 4: Il VFG è ulteriormente diminuito, indicando una compromissione grave della funzione renale. In questa fase, si possono verificare complicazioni più gravi come l’anemia e l’ipertensione. Il paziente potrebbe essere candidato a un’eventuale preparazione per la dialisi.
5. Fase 5 (Uremia): Questa è l’ultima fase dell’insufficienza renale cronica, caratterizzata da una notevole diminuzione del VFG e dalla presenza di sintomi gravi. L’uremia è una condizione in cui le tossine accumulate nel sangue non vengono eliminate in modo adeguato dai reni. I sintomi possono includere nausea, vomito, perdita di appetito, stanchezza estrema, prurito e confusione. La maggior parte dei pazienti in questa fase richiede terapie di sostituzione renale, come la dialisi o il trapianto di rene.

La progressione dell’insufficienza renale cronica è spesso inevitabile, e mentre alcuni nefroni si ipertrofizzano per compensare la perdita di funzione, questo sforzo può portare alla sclerosi glomerulare e alla progressione della malattia renale stessa.

Il trattamento mira a rallentare questa progressione, a gestire i sintomi e a prevenire le complicazioni. 

Cosa provoca l’insufficienza renale cronica?

La nefropatia diabetica, l’ipertensione arteriosa, il rene policistico, e le glomerulopatie rappresentano alcune delle principali cause di insufficienza renale cronica, qui elencate le cause più comuni:

• La nefropatia diabetica è una complicazione del diabete mellito in cui il danno renale è causato da livelli elevati di zucchero nel sangue che danneggiano progressivamente i reni. 
• L’ipertensione arteriosa cronica può influire negativamente sulla salute renale nel tempo, danneggiando i vasi sanguigni nei reni e riducendo la loro capacità di filtrare il sangue.
• Il rene policistico è una condizione genetica in cui si formano cisti nei reni. Queste cisti possono crescere nel tempo e compromettere la funzione renale.
• Le glomerulopatie rappresentano una categoria più ampia di malattie renali che colpiscono i glomeruli, le unità di filtrazione dei reni. Queste malattie possono avere diverse cause, tra cui infezioni, disturbi autoimmuni e altre condizioni.

Quali sono i sintomi dell’insufficienza renale cronica?

La sintomatologia dell’insufficienza renale cronica è diversificata e può coinvolgere vari sistemi del corpo.

È importante notare che le cause specifiche dei sintomi, come nausea, vomito, cefalea e neuropatia associati all’IRC, non sono completamente comprese, ma si ritiene che siano il risultato di una combinazione di fattori.

L’insufficienza renale cronica è una condizione progressiva, e la gravità dei sintomi è correlata alla riduzione della massa renale funzionante.

Nelle fasi iniziali, quando il Volume del Filtrato Glomerulare è superiore a 60 ml/min, i pazienti spesso non manifestano sintomi evidenti.

È solo quando il VFG scende al di sotto del 20% del normale che i pazienti sviluppano un’insufficienza renale conclamata. L’uremia è una sindrome che coinvolge numerosi organi ed è caratterizzata da livelli elevati di creatinina sierica (> 6-8 mg/dl) o un clearence della creatinina inferiore a 15 ml/min.

I sintomi generali includono astenia e malessere, ma la sintomatologia specifica può variare notevolmente da individuo a individuo.

Le alterazioni vascolari sono comuni e possono comprendere l’ipertensione arteriosa, che può essere sia causa che effetto dell’IRC.

Questo può portare a complicazioni come lo scompenso cardiaco congestizio e l’edema polmonare acuto, che è favorito dall’azione delle sostanze azotate, le quali aumentano la permeabilità delle membrane alveolo-capillari, inducendo la formazione del cosiddetto “polmone uremico”.

L’insufficienza renale cronica può anche causare alterazioni ematologiche, come un’anemia normocromica normocitica dovuta alla progressiva carenza di eritropoietina.

Inoltre, possono verificarsi problemi di emostasi dovuti all’alterata funzione piastrinica e difetti nella produzione e funzione dei leucociti, aumentando la suscettibilità alle infezioni.

Le alterazioni a carico del sistema nervoso centrale (SNC) possono variare da mioclonie a torpore fino al coma.

Altri sintomi psichici come l’irrequietezza e la depressione possono anche essere presenti.

Le alterazioni gastrointestinali aggiuntive includono l’alito uremico, causato dalla presenza di urea nella saliva che si trasforma in ammoniaca, e la gastroenterite uremica, un’ulcera peptica che può risolversi con il trattamento dialitico.

Infine, l’insufficienza renale cronica può influenzare il sistema scheletrico, causando problemi ossei a causa di squilibri ormonali e metabolici, come la ridotta attivazione della vitamina D, che può portare al rachitismo nei bambini.

Come si diagnostica l’IRC?

Le profonde alterazioni patologiche nell’insufficienza renale cronica trovano espressione in una serie di valori e risultati diagnostici.

Nei test di laboratorio, l’IRC è spesso indicata da un aumento dei livelli di urea nel siero, creatininemia, uricemia, e potassiemia.

La riduzione progressiva della clearance della creatinina (esame che richiede una raccolta delle urine delle 24 ore) rappresenta un indicatore della compromissione della funzione di filtrazione glomerulare.

Inoltre, nel sangue dei pazienti affetti da insufficienza renale cronica, sono comuni acidosi metabolica e anemia normocromica normocitica.

Le concentrazioni di calcio e fosforo possono seguire un percorso variabile nel corso della malattia renale, passando da livelli normali a ipercalcemia e ipofosforemia nelle fasi più avanzate. La presenza di proteinuria ed ematuria può variare a seconda della fase dell’IRC.

La diuresi, inizialmente di circa 2 litri con urine isotoniche quando il Volume del Filtrato Glomerulare (VFG) è inferiore a 60 ml/min, può diminuire drasticamente quando il VFG scende a circa 5-10 ml, entrando nella fase uremica, portando il paziente a presentare oliguria.

Per quanto riguarda gli esami strumentali e diagnostici, l’ecografia e la scintigrafia rappresentano due delle opzioni più utilizzate nella valutazione dell’insufficienza renale cronica.

L’ecografia permette di valutare le dimensioni dei reni ed è efficace nel rilevare cisti, tumori e ostruzioni. La scintigrafia renale con radioisotopi esamina la funzione separata dei due reni ed è in grado di rivelare la presenza di ostruzioni, risultando particolarmente utile nei pazienti con trapianto renale.

In alcuni casi di insufficienza renale cronica con sospetta malattia renovascolare, si possono utilizzare anche ecodoppler e angioRM. La tomografia computerizzata (TC) a spirale è utile per individuare calcoli radiotrasparenti.

Quando è necessario approfondire la diagnosi e identificare una malattia sottostante sospetta, si può ricorrere alla biopsia renale. Questa procedura viene eseguita quando i reni, apparentemente di dimensioni normali, nascondono patologie potenzialmente gravi.

Come si cura l’insufficienza renale cronica?

La terapia dell’insufficienza renale cronica comprende due approcci principali: terapia conservativa e terapia sostitutiva, con dialisi o trapianto come opzioni.

La terapia conservativa mira a controllare i sintomi, minimizzare le complicanze e rallentare il peggioramento dell’insufficienza renale cronica.

È importante riconoscere che condizioni come deplezione di volume, insufficienza cardiaca e ipertensione arteriosa possono peggiorare la funzione renale e devono essere identificate e trattate se presenti. Per rallentare la progressione della malattia, si adottano diverse strategie:

• Dieta ipoproteica: raccomandata per pazienti con un Volume del Filtrato Glomerulare (VFG) inferiore a 30 ml/min, mira a ridurre nausea, vomito e anoressia. Questa dieta deve essere ipercalorica per prevenire il catabolismo proteico, contenendo almeno il 50% di proteine ad alto valore biologico. Inoltre, si tiene conto del valore delle proteine perse con le urine.
• Controllo dell’assunzione di liquidi e sale: calibrato in base alle condizioni cardiovascolari e al VFG del paziente. Se non ci sono insufficienza cardiaca o ipertensione, la dieta può avere un contenuto di sale contenuto. Se è presente l’edema, può essere necessaria una restrizione del sodio a meno di 2-3 g al giorno, insieme all’uso di diuretici. L’assunzione di liquidi è basata sulle necessità individuali, considerando le perdite insensibili, come la sudorazione e il contenuto delle feci.
• Controllo della volemia tramite diuretici: diuretici sono i farmaci più comunemente utilizzati per trattare l’insufficienza renale. I diuretici aiutano a rimuovere i liquidi in eccesso dal corpo, che possono accumularsi in caso di insufficienza renale. I diuretici più comuni sono i diuretici dell’ansa, che sono i più efficaci nel rimuovere i liquidi, ma possono anche causare effetti collaterali come la disidratazione e l’ipokaliemia. L’esame meno invasivo per il controllo della volemia generale è il monitoraggio della pressione venosa centrale.
• Terapia farmacologica collaterale: varia in base al grado di insufficienza renale e può includere farmaci come antibiotici e inibitori della pompa protonica. Si evitano i FANS, poiché possono influire negativamente sul VFG. L’uso di bicarbonato di sodio può essere utilizzato per correggere l’acidosi metabolica. L’iperpotassemia viene gestita con restrizione dietetica, somministrazione di Kajexalate (chelanti) e soluzioni glucosate con insulina. Nei casi gravi, si può ricorrere alla dialisi d’urgenza.
• Equilibrio di calcio e fosforo: è mantenuto attraverso la dieta e l’uso di chelanti per il fosforo e supplementi di calcio e analoghi della vitamina D.
• Trattamento di condizioni specifiche: ad esempio, l’allupurinolo viene utilizzato per correggere l’iperuricemia nei pazienti affetti da gotta. EPO, acido folico, ferro e vitamina B12 possono essere somministrati per contrastare l’anemia, mentre gli antistaminici possono essere prescritti per ridurre il prurito.
• Farmaci per il controllo della pressione arteriosa: aCE-inibitori e bloccanti dei recettori dell’angiotensina II possono essere utilizzati per trattare l’ipertensione arteriosa e ridurre la proteinuria.

Inoltre, nei pazienti con insufficienza renale cronica in cui è quasi assente la proteinuria, i calcioantagonisti possono essere considerati come farmaci con un minor effetto nefrotossico e una maggiore efficacia nella riduzione della progressione del danno renale.

Come si previene la malattia renale?

La prevenzione dell’insufficienza renale cronica è cruciale per contrastare gli effetti dannosi di questa patologia e per ritardare il più possibile la necessità di trattamenti sostitutivi come la dialisi o il trapianto renale.

L’educazione sanitaria gioca un ruolo fondamentale in questo processo, permettendo alle persone di comprendere l’importanza di mantenere la salute renale e di adottare comportamenti che possono prevenire e/o ritardare l’IRC.

Una diagnosi precoce è un passo importante nella prevenzione, specialmente nelle fasi iniziali e asintomatiche della malattia renale.

Gli esami di screening e i controlli periodici prescritti dal medico di medicina generale consentono di iniziare un trattamento terapeutico in modo tempestivo, aumentando l’efficacia delle misure preventive. Esistono diversi approcci alla prevenzione dell’insufficienza renale:

• Prevenzione Primaria: questo approccio è rivolto a popolazioni a rischio noto, come coloro che lavorano con agenti chimici tossici nell’agricoltura e nell’industria, persone con malattie metaboliche come il diabete e individui che fanno un uso eccessivo di farmaci nefrotossici. Le società scientifiche del settore forniscono informazioni sugli effetti nefrotossici dei farmaci, che dovrebbero essere continuamente comunicati ai pazienti. È importante notare che l’insufficienza renale funzionale causata da alcuni farmaci può essere reversibile con la sospensione del farmaco.
• Prevenzione Secondaria: questa fase mira a diagnosticare precocemente l’insufficienza renale cronica in gruppi selezionati di popolazione che presentano segni della malattia, attraverso esami delle urine, urinocoltura e monitoraggio della pressione arteriosa tra i tanti. È importante mantenere costi e sforzi medici contenuti per non gravare sulla collettività.
• Prevenzione Terziaria: questa fase è specializzata e viene attuata dai servizi di Nefrologia sui pazienti con conclamata malattia renale. L’obiettivo è rallentare la progressione e le complicanze dell’insufficienza renale per migliorare la qualità di vita del paziente. Questo coinvolge una gestione specialistica per ridurre il disagio associato alla malattia e limitare l’invalidità causata dalla sua progressione.

È importante ricordare che l’insufficienza renale cronica progredisce in modo irreversibile, e l’obiettivo principale è ritardare la sua avanzata.

Poiché il passaggio alla dialisi rappresenta un notevole peggioramento della qualità di vita, è fondamentale individuare i pazienti a rischio il prima possibile e fornire loro un’adeguata educazione sanitaria per promuovere la conformità al trattamento e una dieta corretta, ritardando così il trattamento sostitutivo o, nei casi più fortunati, il trapianto renale.