Piano di assistenza infermieristica al paziente in Edema Polmonare Acuto

La dispnea in quanto sintomo, è sostanzialmente un’esperienza soggettiva e personale. Il paziente riferisce la dispnea come uno stato di disagio, una difficoltà nell’atto del respirare. Percepito diversamente da persona a persona, verrà definito come “ affanno, fame d’aria, respiro corto” o come una “consapevolezza della difficoltà di respiro”.

Eziologia dell’edema polmonare acuto

E’ provocato da una presenza non fisiologica di liquidi plasmatici all’interno dell’alveolo polmonare, un aumento di liquidi extravascolari nel polmone.

La causa della presenza di liquidi all’interno del parenchima polomonare sono varie e da ricercare nelle alterazioni delle forze chimico-fisiche che trattengono i liquidi nell’ambiente intravascolare; forze chiamate di Starling (tra cui l’aumento della pressione capillare e la riduzione della pressione oncotica del plasma,…) o in stati patologici e infiammatori causati da patogeni biologici o chimici, cause iatrogene (ovvero causate da interventi medici come la somministrazione di narcotici o anestesia) insieme a diverse altre cause, come le complicanze dell’infarto miocardico acuto.

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Il manuale ha il solo scopo di farvi sviluppare un unico superpotere: saper discriminare un tracciato normale da uno patologico, sapere quando dovrete segnalarlo al medico, e possibilmente salvare la vita del paziente.

Sintomatologia e parametri vitali da controllare durante un’EPA

I sintomi che un infermiere deve controllare prioritariamente, attraverso l’esame obiettivo e l’osservazione infermieristica, durante l’edema polmonare acuto sono:

•  rumori respiratori provocati da liquidi e broncospasmo,
• edemi periferici positivi al segno della fovea,
• pallore, cianosi, sudorazione,
• mimica facciale di agitazione e sofferenza,
• le caratteristiche del respiro, il respiro è superficiale? Tachipnoico?

Attraverso strumentazione controllare i parametri vitali

• Pressione arteriosa, il riscontro di un ipertensione è un valido dato clinico.
• Saturazione: l’uso di un saturimetro per verificare la presenza o assenza di ipossiemia, preferibile se prescritto l’esecuzione di un emogasanalisi per valutare lo stato metabolico del sangue.
• Frequenza cardiaca ed elettrocardiogramma: valutare attraverso i polsi arteriosi la frequenza cardiaca, se disponibile preferibile eseguire un elettrocardiogramma per l’eventuale riscontro della frequenza cardiaca e di eventuali cause come l’infarto miocardico o tachiaritmie ventricolari, da segnalare al medico.
• Eseguire un prelievo ematico come da prescrizione.
• Posizionare un catetere vescicale come da prescrizione medica per valutare la diuresi (ristagno e risposta ad eventuali diuretici).

In corso di Ossigenoterapia

L’Emogasanalisi è il mezzo diagnostico per valutare la funzionalità respiratoria, ma è l’Ossigenoterapia il trattamento che può correggere l’ipossiemia quando questa si presenta (ricordiamo che un ipossiemia è critica quando la PaO2 inizia ad essere inferiore intorno a 70 mmHg in aria ambiente; 70/0.21=333). La perfusione respiratoria si valuta tramite il rapporto P/F.

Indicazioni al trattamento dell’ossigenoterapia:

• trattare l’ipossiemia.
• prevenire l’ipossiemia nei pazienti acuti.
• alleviare la dispnea nei pazienti dispnoici.

Dispositivi per la somministrazione di ossigenoterapia

I dispositivi si dividono in: ad alto e basso flusso. Quest’ultimi non possono garantire una FiO2 esatta al contrario di quelli ad alto flusso che possono garantire, come nel caso della reservoir FiO2 fino al 100%.

Sul monitoraggio respiratorio continua qui: 

Ega e OssigenoTerapia: Monitoraggio respiratorio di base, l’essenziale da sapere.

Diagnosi medica ed esami diagnostici

• Esame obiettivo, insieme ai dati rilevati nel precedente intervento infermieristico
• Elettrocardiogramma, per verificare la natura cardiogena o non cardiogena dell’epa.
• Rx torace, ove si riscontrano versamenti, cardiomegalia e segni vari)
• Ecocardio, valuta la frazione di eiezione, eventuali ipo/acinesie delle pareti del cuore, insufficienze valvolari, tamponamenti, ecc…
• Esami di laboratorio: markers di mionecrosi come la troponina I o i ck-mb, bnp, d-dimero( avvalora un eventuale sospetto di embolia polmonare), funzionalità renale ed epatica, emogasanalisi( ipossia? acidosi?).

Trattamento d’urgenza al paziente in edema polmonare acuto

Possibili complicanze cliniche da prevenire:

• insufficienza respiratoria da acidosi
• aritmie da squilibri metabolici (anche solo la carenza di O2)
• arresto cardiaco

Trattamento d’urgenza:

• Supporto respiratorio: Ventilazione con NIV/CPAP
• Supporto cardiaco: farmaci, ACLS

Trattamento farmacologico

In associazione: inotropi positivi e diuretici (se la PA lo permette) come furosemide e dopamina (generalmente a dose renale) riducono, in caso, l’ipervolemia che causa lo straripamento di liquidi nei polmoni. Se la causa è l’ipertensione: diuretici, e antipertensivi orali o endovena come la nitroglicerina. Contro il broncospasmo: aminofillina/teofillina (attenzionare la frequenza cardiaca).

Un testo consigliato sull’argomento:

Guida al monitoraggio in Area Critica

Il monitoraggio è probabilmente l’attività che impegna maggiormente l’infermiere qualunque sia l’area intensiva in cui opera.Non può esistere area critica senza monitoraggio intensivo, che non serve tanto per curare quanto per fornire indicazioni necessarie ad agevolare la decisione assistenziale, clinica e diagnostico-terapeutica, perché rilevando continuamente i dati si possono ridurre rischi o complicanze cliniche.Il monitoraggio intensivo, spesso condotto con strumenti sofisticati, è una guida formidabile per infermieri e medici nella cura dei loro malati. La letteratura conferma infatti che gli eventi avversi, persino il peggiore e infausto, l’arresto cardiocircolatorio, non sono improvvisi ma solitamente vengono preannunciati dal peggioramento dei parametri vitali fin dalle 6-8 ore precedenti.Il monitoraggio è quindi l’attività “salvavita” che permette di fare la differenza nel riconoscere precocemente l’evento avverso e migliorare i risultati finali in termini di morbilità e mortalità.Riconosciuto come fondamentale, in questo contesto, il ruolo dell’infermiere, per precisione, accuratezza, abilità nell’uso della strumentazione, conoscenza e interpretazione dei parametri rilevati, questo volume è rivolto al professionista esperto, che mette alla prova nelle sue conoscenze e aggiorna nel suo lavoro quotidiano, fornendo interessanti spunti di riflessione, ma anche al “novizio”, a cui permette di comprendere e di utilizzare al meglio le modalità di monitoraggio.   A cura di:Gian Domenico Giusti, Infermiere presso Azienda Ospedaliero Universitaria di Perugia in UTI (Unità di Terapia Intensiva). Dottore Magistrale in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche. Master I livello in Infermieristica in anestesia e terapia intensiva. Professore a contratto Università degli Studi di Perugia. Autore di numerose pubblicazioni su riviste italiane ed internazionali. Membro del Comitato Direttivo Aniarti.Maria Benetton, Infermiera presso Azienda ULSS 9 di Treviso. Tutor Corso di laurea in Infermieristica e Professore a contratto Università degli Studi di Padova. Direttore della rivista “SCENARIO. Il nursing nella sopravvivenza”. Autore di numerose pubblicazioni su riviste italiane. Membro del Comitato Direttivo Aniarti.

a cura di Gian Domenico Giusti e Maria Benetton | 2015 Maggioli Editore

15.00 €  14.25 €

Scopri di più

Diagnosi infermieristiche nell’Edema polmonare acuto

esempi di diagnosi infermieristiche di diversa tassonomia

Eccessivo volume di liquidi correlato ad aumentata ritenzione di liquidi

Obiettivo:

• Miglioramento della dispnea e della respirazione
• Regressione degli edemi declivi
• Miglioramento dei parametri respiratori (SpO2, FR,ecc..)
• Bilancio idrico negativo entro x giorni.

Interventi:

• Corretta applicazione delle prescrizioni farmacologiche (es. diuretici)
• Educazione al rispetto della dieta prescritta, mantenere la restrizione idrica,ecc..
• Monitoraggio Peso, PV ed esami ematici
• Compilazione e tenuta di un bilancio idrico
  • Controllare le entrate e uscite del paziente nelle 24h

Compromissione degli scambi gassosi [00030]

DEFINIZIONE: “Eccesso o deficit di ossigenazione e/o di eliminazione dell’anidride carbonica a livello della membrana alveolo capillare”.

CARATTERISTICHE DEFINENTI (elenco non esaustivo).
Agitazione
Cefalea al risveglio
Colorito cutaneo anormale (esempio: pallido, grigiastro)
Confusione mentale
Dispnea
Diminuzione dell’anidride carbonica
Disturbi della vista
Ipercapnia
Ipossia
Ipossiemia
Irritabilità
PH arterioso anormale
Sonnolenza
Tachicardia
Respiro anormale (frequenza, ritmo, profondità)

FATTORI CORRELATI:
Modificazioni della membrana alveolo-capillare
Squilibrio ventilazione – perfusione

RISULTATI – NOC

402 STATO RESPIRATORIO: SCAMBI GASSOSI: scambio alveolare di CO2 e di O2 per mantenere le concentrazioni dei gas nel sangue arterioso.
INDICATORI DI VALUTAZIONE
040201 Stato cognitivo
040202 Facilità di respirazione
040208 PaO2
040209 PaCO2
040210 pH arterioso
040211Saturazione ossigeno
040213 Risultati raggi X al torace

NIC – ATTIVITA’

3350 MONITORAGGIO RESPIRATORIO: raccolta e analisi dei dati della persona per assicurare la pervietà delle vie aeree e adeguati scambi gassosi.
1) Monitorare frequenza, ritmo, profondità e sforzo respiratorio.
2) Monitorare i modelli di respirazione: bradipnea, tachipnea, iperventilazione, respiro di Kussmaul, respiro di Cheyne-Stokes.
3) Monitorare per rilevare un eventuale aumento di agitazione, ansia e fame d’aria.
4) Monitorare i valori della saturazione arteriosa dell’ossigeno e dell’Emogasanalisi, se appropriato.
5) Monitorare la capacità della persona di tossire efficacemente.
6) Monitorare i risultati delle Radiografie al Torace.
7) Monitorare per rilevare eventuale dispnea e le situazioni che la diminuiscono o la peggiorano.

(NANDA-I)

Rischio di difficoltà respiratoria secondario a edema polmonare

• Alcuni i pazienti durante l’IMA presentano o rischiano un EPA (edema polmonare acuto). Quindi sarà necessario mantenere un monitoraggio e documentazione costante dei parametri vitali quali PA, FC e SpO2.
• Eseguire al sospetto un esame obiettivo valutando eventuali suoni respiratori anormali come gorgoglii o fischi,
• prelevare se prescritto un EmoGasAnalisi per valutare i gas respiratori,
• compilare un bilancio idroelettrolitico, monitorare la diuresi che non dovrà mai essere inferiore ai 30 ml/h, mantenere sotto osservazione.
• Preferire una dieta iposodica.

Autore: Dario Tobruk (Profilo Linkedin)

Per saperne di più:

Trattamento e gestione infermieristica della dispnea acuta e cronica