Piano di assistenza infermieristica al paziente con Infarto Miocardico Acuto – IMA STEMI con Diagnosi infermieristiche

IMA
Piano di assistenza infermieristica al paziente con Infarto Miocardico Acuto

Assistenza al paziente con Infarto Miocardico Acuto STEMI

Quello che proviamo a fare è solo un breve schema di una situazione ben più complessa. Pensiamo comunque che per memorizzare e prepararsi bene ad una particolare situazione clinica come quella dell’infarto miocardico acuto bisogna partire dall’essenziale per lasciare che sia l’esperienza e il continuo aggiornamento e studio, unita alla capacità di reagire con piena consapevolezza e lucidità la chiave per assistere, con prontezza ed efficacia, il paziente(Disclaimer aggiuntivo a fine post).

Eziopatogenesi dell’ infarto miocardico acuto

l’IMA è una necrosi del tessuto miocardico dovuta:

  • ad una severa ipoperfusione, causata da una inadeguata perfusione coronorica, in seguito a coronaropatie come aterosclerosi, stenosi e/o occlusioni trombotiche.
  • da una maggiore richiesta di O2 (eccessivo sforzo, tachiaritmie) dal tessuto miocardico non soddisfatta per varie ragioni, come l’anemia (ima da discrepanza).

Sintomi e segni dell’ infarto miocardico acuto

Specifici: dolore retrosternale che può diramarsi a livello gastrointestinale (con nausea e vomito), sottomandibolare, giugulo, interscapolare e sulle spalle fino alle braccia. La cute appare pallida e diaforetica (sudore freddo).
Respiratori: tachipnea e dispnea, possibile edema polmonare.
Psico-neurologici: irritabilità, ansia, irrequietezza, senso di morte imminente. Cefalea.

ECG: Alterazioni come ST sopraslivellato, BBSx di nuova insorgenza.

Diagnosi

  • Clinica: Anamnesi, Esame Obiettivo.
  • Esami ematochimici:
    • isoenzimi cardiospecifici: Troponina T e I, CK-Mb,  Mioglobina. Ogni 4/6 h per avere una curva di valori tali da verificare e stimare il danno miocardico.
    • altri esami utili: LDL e HDL, Colesterolemia, Transaminasi.
  • Strumentali: ECG, EcoCardio, test ergometrico o test da sforzo, ecostress, coronarografia.

Trattamento

I farmaci generalmente usati si possono ricordare con l’acronimo MANO:

  • Morfina Cloridrato per i casi di concomitante edema polmonare(solo se la pressione arteriosa regge) ed eventualmente per l’ansia e il dolore del paziente.
  • Aspirina (e/o altri antiaggreganti come Plavix) come anti aggregante piastrinico
  • Nitroglicerina inizialmente sublinguale e per le angine semplici, se non efficace o insulto cardiaco è maggiore si passa alla somministrazione endovena.
  • O2 Terapia

Il trattamento d’elezione secondo le ultime linee guida è la coronarografia (preferibile rispetto all’uso dei trombofibrinolitici) con eventuale applicazione di stunt o angioplastica, sopratutto se dall’insorgenza dell’infarto non si siano superati 90 minuti la cosidetta golden hour.

Terapia possibile e aggiuntiva: Eparina/Clexane, B-Bloccante, Antiaritmici, ansiolitici ed ipnotici

Nursing nell’IMA STemi

Primo Intervento

L’infermiere di fronte a sintomatologie che facciano sospettare un infarto miocardico in corso dovrà velocemente effettuare una valutazione dello stato di salute e di coscienza del paziente e:

  • Avvertire il medico
  • Posizionare in SemiSeduta o Flower alta(aumenta i volumi respiratori e mantiene in sicurezza il paziente)
  • Effettuare un Accesso Venoso (20G come minimo)
  • Posizionare OssigenoTerapia(secondo protocolli aziendali),
  • Tranquillizzare il paziente.

In seguito si passa al prelevamento dei dati:

  • Farsi spiegare bene la posizione e la natura del dolore (“Sento come una puntura qui vicino allo sterno“) chiedere di oggettivare il dolore con una scala NRS (“Da uno a dieci quanto è forte il dolore dove 10 è il massimo dolore che ha mai sentito e 0 è non sentire dolore” – “In questo momento…sarà 4 ma all’inizio era 2”). 
  • Prelevare i parametri vitali: Pressione arteriosa, Saturazione Ossigeno, Frequenza cardiaca e documentarli.
  • Eseguire un ECG (elettrocardiogramma)
  • Recuperati i dati clinici mostrate l’ecg e segnalate al medico i pv prelevati e il dato oggettivo del NRS.
  • Somministrate la terapia come prescritta.
  • Probabilmente vi si chiederà di eseguire un prelievo per valutare gli indicatori di necrosi miocardica ed altri valori biochimici.

Se fate parte di reparti della branca cardiologica:

ogni reparto ha i suoi protocolli e le sue linee guida e quelli saranno da seguire ma possiamo ammettere che grosso modo e in linea generale dovrete, nel caso di imminente esecuzione di coronarografia:

  • Verificare che il paziente abbia firmato i consensi, compreso e accettato la procedura
  • Verificare la congruità e la pervietà dell’accesso venoso
  • Eseguire Tricotomia(secondo il vostro protocollo) ma generalmente a livello inguinale esteso e nei polsi radiali fino all’avambraccio.
  • Somministrare eventuale terapia
  • Monitorare parametri vitali e sintomatologia del paziente.
  • Monitorate attraverso ecg o telemetria l’attività elettrica del cuore
  • Verificare il digiuno
  • Se richiesti eseguite il prelievo ematico: la procedura necessità di altri valori biochimici come la creatinina, l’emoglobina e la coagulazione.
  • Se da protocollo: posizionate un catetere vescicale, in genere non è necessario per tutti. Se il pz ha formato un globo vescicale(fino a 1000 ml) clampate ogni 300/400 ml questo eviterà una crisi vagale, non una buona cosa in un pz infartuato.
  • Togliete e conservate protesi e accessori: dentiera, occhiali, collane e anelli,ecc..
  • Vestite il paziente con grembiule chirurgico, calzari, mascherina ecc..
  • Spesso se la creatinina è borderline è da somministrare una soluzione fisiologica (il flusso sarà prescritto secondo la frazione di eiezione del pz)
  • Trasferire il paziente: UTIC o EMODINAMICA.

N.B.: preparare e mantenere vicino subito il carrello d’emergenza, presidi di emergenza sempre a vista e pronti:

  • farmaci di emergenza come atropina e adrenalina,
  • per sostenere la respirazione come l’ambu, il set per intubazione endotracheale, va e vieni, ecc.. e
  • quelli cardiaci come il defibrillatore manuale o quello semi-automatico.

 

esempio di check list in utic/cardio

  • Burocrazia

    Consensi informati e Modelli _______ ͦ trattamento dati ͦ  diagnostico/terapeutico   ͦ consenso coronarografia ed eventuale ptca (specifico), ͦ  scheda perioperatoria

    Trasferimento_________ ͦ  richiesta compilata e spedita   ͦ comunicato a caposala?

    Fax_______________ ͦ Inviato FAX a Emodinamica con inquadramento clinico

    Esami

    Esami  laboratorio necessari_________________  ͦ pt e ptt     ͦ  Crea   ͦ TnI    ͦ Hb

        Esami diagnostici ____________________________________________________________ͦ RxT    ͦ  Eco♥   ͦ  ECG

  • Preparazione

    •     Essenziale______ ͦTricotomia    ͦ CVP     ͦ Prelievo?   ͦTerapia?   ͦ Digiuno Programmato

    •   Secondario________ ͦ Protesi e accessori da conservare   ͦ Diuresi attiva  ͦ Igiene

 

Diagnosi Infermieristiche al paziente con Infarto Miocardico Acuto

Rischio di difficoltà respiratoria secondario a edema polmonare

  • Alcuni i pazienti durante l’IMA presentano o rischiano un EPA (edema polmonare acuto). Quindi sarà necessario mantenere un monitoraggio e documentazione costante dei parametri vitali quali PA, FC e SpO2.
  • Eseguire al sospetto un esame obiettivo valutando eventuali suoni respiratori anormali come gorgoglii o fischi,
  • prelavare se prescritto un EmoGasAnalisi per valutare i gas respiratori,
  • compilare un bilancio idroelettrolitico, monitorare la diuresi che non dovrà mai essere inferiore ai 30 ml/h mantenere sotto osservazione.
  • Preferire una dieta iposodica.

Ansia

L’ansia è un fenomeno percepito dal paziente con risvolti somatici che possono aggravare lo stato di salute del paziente se eccessivo, quindi è bene attraverso l’ascolto attivo e l’educazione sanitaria aiutare il pz a controllarla

Si può richiedere l’intervento di specialisti se disponibili. Favorire le visite di familiari e amici se le stesse sono armoniose.

Problemi Collaborativi

Dolore

Istruire il paziente a riferire ogni sintomo o evoluzione ed ogni episodio di dolore. Ricordare dell’importanza del riposo assoluto.

  • Il paziente in seguito alla fase acuta dovrà essere monitorato, se il pz riferisce dolore l’infermiere dovrà effettuare un tracciato ECG (se il paziente non è gia monitorato o telemetrato) e valutare alterazioni del tracciato e riferirle al medico. Prendere i PV, somministrare terapia farmacologica e O2T secondo prescrizione e terapia.
  • Mantenere un ambiente tranquillo, e autorizzare le visite solo se armoniose.

Complicanze dell’infarto miocardico acuto

Le maggiori complicanze nel paziente infartuato sono:

  • Aritmie
  • Embolia Polmonare
  • Shock Cardiogeno

Aritmie

  • Monitorare e rilevare possibili stati di ipossia, squilibri acido-base ed elettrolitici, segnalare al medico alterazioni patologiche(esempio potassio fuori range)
  • Garantire nei casi selezionati dai medici, il monitoraggio ecg continuo e segnalare alterazioni non fisiologiche
  • Garantire la presenza e la pervietà di un accesso venoso e la disponibilità ai farmaci antiaritmici di urgenza ed emergenza.

Embolia Polmonare

  • Monitorare e valutare il dolore toracico e il respiro (anche attraverso auscultazione) per rilevare eventuali sintomi di difficoltà a respirare e segnalare prontamente al medico
  • Monitorare la comparsa di sintomi di inadeguata ossigenzione tissutale o di insufficienza respiratoria: cute fredda, cianosi, pallore, dolore al polpaccio, segno di Holmas(dorsoflessione del piede dolorosa), confusione, agitazione dello stato mentale, disorientamento, alterazione dello stato di coscienza.

Shock Cardiogeno

  • Monitorare e segnalare segni e sintomi di diminuita gittata cardiaca: tachicardia, tachipnea, polso debole e filiforme, diuresi <30 ml/h, cute pallida, fredda e cianotica, confusione, agitazione dello stato mentale, disorientamento, alterazione dello stato di coscienza. PA media < 60 mmHG
  • Monitorare i segni di indaguata perfusione coronarica: valutare presenza di angor o angina.
  • Monitorare e segnalare esami della coagulazione

Altre complicazioni principali che l’infermiere dovrà sempre attenzionare e monitorare sono:

  • Fibrillazione Ventricolare, nella prima ora sopratutto e in maniera lievemente minore nelle successive, mantenere accessibile il defibrillatore, solo una scarica può elettroconvertire una FV in un ritmo sinusale.
  • Edema Polmonare, vedi in rischio di difficoltà.
  • Complicanze da cateterismo cardiaco (infezione, emoraggia, aritmie)

Per maggiori dettagli vi invito a consultare le fonti:

e

Guida al monitoraggio  in Area Critica

Guida al monitoraggio in Area Critica

a cura di Gian Domenico Giusti e Maria Benetton, 2015, Maggioli Editore

Il monitoraggio è probabilmente l’attività che impegna maggiormente l’infermiere qualunque sia l’area intensiva in cui opera.
Verrebbe da dire che non esiste area critica senza monitoraggio intensivo. Il monitoraggio non serve per curare, ma fornisce...



 

Inoltre continua leggendo anche:

Procedura ElettroCardioGramma con Video: corretta posizione degli elettrodi ECG.

Disclaimer: Le informazioni fornite su DimensioneInfermiere.it e su questo post sono di natura generale ed a scopo puramente divulgativo e per questo motivo non possono sostituire in alcun caso il consiglio di un medico o, nei casi specifici, di altri operatori sanitari quale gli infermieri. Consultate la seguente pagina di disclaimer per le informazioni necessarie a usufruire dei contenuti su questo blog.

Condividi
Infermiere di Unità Coronarica presso ASST Desenzano del Garda. Tra i molti interessi, ha una certa vocazione per tutto ciò che viene percorso da "corrente elettrica": computer, macchine, internet. Da grande, nel futuro, spera di curare i cyborg.

Nessun commento

LASCIA UN COMMENTO