Ascite e cirrosi epatica: cosa sono e cosa fare

Liquido ascitico cos’è e perché si forma?

In condizioni normali, una quantità limitata di liquido nella cavità addominale, chiamato liquido peritoneale, è considerata fisiologica, svolgendo il ruolo di lubrificante tra gli organi e i tessuti interni per prevenire attriti durante i normali movimenti del corpo.

Tuttavia, quando la presenza di questo liquido sieroso aumenta in modo eccessivo a causa di un processo patologico, si configura l’ascite, ovvero un accumulo di liquido ascitico.

Questa condizione si manifesta più frequentemente nei pazienti affetti da malattie epatiche, in particolare la cirrosi epatica.

Nella cirrosi, le alterazioni patologiche del fegato comportano un aumento della pressione nel sistema venoso porta, causando ipertensione portale e innescando squilibri che portano all’accumulo di liquido ascitico.

La gravità e la sintomatologia di questo riversamento ascitico può variare, consentendone una classificazione in diversi gradi.

Quali sono le cause più comuni dell’ascite?

L’ascite può avere origine da disturbi epatici, spesso di natura cronica, ma in alcuni casi da condizioni non legate al fegato.

Tra le cause più comuni dell’ascite troviamo le eziologia di natura epatica che influiscono sull’ipertensione portale, rappresentando la causa più comune (causata in più del 90% dei casi) e come abbiamo già verificato è generalmente associata alla cirrosi.

Altre cause epatiche comprendono l’epatite cronica e, in situazioni gravi, l’epatite alcolica senza cirrosi, alcune condizioni che comportano l’ostruzione delle vena epatiche, come nel caso della sindrome di Budd-Chiari, possono comportare questa raccolta di liquido addominale.

Tra le cause non epatiche dell’ascite, vi sono diverse condizioni, tra cui la ritenzione idrica generalizzata associata a malattie sistemiche come lo scompenso cardiaco, la sindrome nefrotica, la grave ipoalbuminemia e la pericardite costrittiva.

Altre cause non epatiche possono includere malattie che coinvolgono il peritoneo, come la carcinomatosi o la peritonite infettiva, nonché situazioni meno comuni come una complicanza della dialisi peritoneale, la pancreatite, il lupus eritematoso sistemico e patologie endocrine come il mixedema.

Come assistere un paziente con ascite?

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Quali sono i sintomi dell’ascite?

Quantità significative di liquido ascitico possono provocare una sensazione di tensione diffusa nell’addome, sebbene il dolore acuto addominale sia raro e generalmente porta il medico a esaminare altre possibili cause di dolore improvviso nell’addome.

L’accumulo di liquidi in addome può anche sollevare il diaframma, causando difficoltà respiratorie e dispnea, oltre a esercitare pressione sullo stomaco, portando a una perdita di appetito.

Nei casi di peritonite batterica spontanea, i sintomi di un’infezione del liquido ascitico possono includere un improvviso dolore addominale e febbre.

Dal punto di vista dei segni clinici, può essere rilevata attraverso la percussione addominale, che può rivelare una sensazione ottusa variabile a seconda della quantità di liquido e/o gas presenti nell’addome, o attraverso la presenza del segno del flusso, che è un movimento ondulatorio trasmesso dal liquido ascitico in seguito a un colpo sul lato opposto rispetto a dove il medico posiziona la mano in percussione.

In situazioni in cui il volume di liquido è inferiore a 1500 mL, potrebbero non esserci segni clinici evidenti.

Tuttavia, quando raggiunge volumi massicci, si osserva una notevole distensione della parete addominale e spesso un appiattimento dell’ombelico.

Questa è la classica condizione del paziente cirrotico, soprattutto nei casi di cirrosi alcolica, in cui spesso il paziente non si accorge della propria condizione fintantoché non chiede al medico le cause di una pancia gonfia e piena di liquidi.

Come viene diagnosticata l’ascite?

La diagnosi dell’ascite, che spesso passa inosservata nelle forme lievi a causa dell’assenza di sintomi evidenti, ha inizio con un dettagliato esame della storia clinica del paziente, il quale può fornire indicazioni utili per ipotizzare le possibili cause del disturbo.

In questo contesto, riveste particolare importanza la diagnosi eziologica, che mira a escludere la cirrosi epatica, la causa più comune.

Nel caso in cui la quantità di liquido ascitico sia minima o moderata, si raccomanda l’utilizzo di esami come l’ecografia e la tomografia computerizzata (TC), in quanto sono più sensibili e in grado di valutare con precisione la quantità di liquido nell’addome, incluso anche il rilevamento di volumi ridotti (tra 100 e 200 ml), oltre a fornire informazioni sulle condizioni degli organi interni.

Per una diagnosi completa e per escludere altre patologie concomitanti, possono essere utili ulteriori esami, tra cui analisi del sangue per valutare parametri come l’emocromo, la glicemia, le transaminasi e gli elettroliti, oltre a test delle urine come il calcolo del clearence della creatinina per valutare la funzionalità renale.

Ulteriori approfondimenti possono essere ottenuti tramite esami strumentali come l’elettrocardiogramma (ECG), l’ecocolordoppler e la biopsia renale.

Infine, la paracentesi, durante la quale viene aspirato un piccolo volume di liquido ascitico, consente l’analisi del liquido addominale per la ricerca di infezioni batteriche, cellule tumorali o la valutazione del livello di proteine, contribuendo così alla diagnosi eziologica.

In base ai segni clinici che esprime alla visita clinica può essere classificata in tre gradi:

1. Nel primo grado, la malattia è lieve e può essere individuata solo mediante ecografia o TC.
2. Nel secondo grado, è possibile rilevarla durante l’esame obiettivo attraverso la presenza di una sensazione ottusa che si muove durante la percussione addominale.
3. Nel terzo grado, l’accumulo addominale è direttamente visibile all’ispezione dell’addome ed è confermata dalla positività del segno del fiotto.

Come si cura l’ascite e la cirrosi epatica?

Il trattamento e la cura dell’ascite inizia con la gestione delle cause alla base dell’accumulo di liquido ascitico, ovvero della causa eziologica, epatica o non epatica. Alcune regole generali di trattamento si basano su misure igienico-dietetiche, farmacologica e interventi invasivi.

Misure igienico-dietetiche
Per sostenere il trattamento in modo efficace, è importante che il paziente adotti alcune pratiche raccomandate, come mantenere un’assunzione limitata di sale nell’alimentazione, con un consumo massimo di 1,5-2 grammi al giorno.

Questo aiuta a prevenire la ritenzione idrica e a controllare l’assunzione di liquidi per gestire meglio il volume di liquido ascitico nell’addome.

Inoltre, se la causa dell’ipertensione portale è una cirrosi alcolica, è fondamentale sostenere il paziente nella scelta di evitare completamente l’uso di alcolici, poiché possono contribuire all’aggravarsi del quadro patologico.

Terapia farmacologica
Nel contesto del trattamento, i farmaci giocano un ruolo cruciale nella gestione dei sintomi e nel supporto della condizione del paziente.

Oltre alle terapie specifiche per la patologia sottostante, i diuretici vengono comunemente prescritti per ridurre l’eccessivo accumulo di liquido nell’addome.

Le infusioni di albumina sono impiegate per mantenere l’equilibrio osmotico tra il compartimento intravascolare ed extravascolare, contribuendo a regolare la distribuzione dei liquidi corporei.

Inoltre, in caso di infezioni batteriche nel liquido ascitico, vengono somministrati antibiotici per trattare l’infezione.

Terapia chirurgiche
Nel contesto della gestione chirurgica, diversi approcci chirurgici possono essere considerati, ognuno mirato a trattare specificamente le cause sottostanti della condizione clinica.

In alcuni casi selezionati, come nei pazienti con cirrosi epatica e che non rispondono al trattamento farmacologico, può essere indicato il trapianto di fegato come soluzione definitiva.

Un altro intervento è la paracentesi evacuativa/terapeutica, che ha lo scopo di rimuovere i liquidi accumulati nell’addome mediante aspirazione, particolarmente quando l’uso dei diuretici da solo non è sufficiente a ridurre il volume ascitico.

Questa procedura non solo serve a scopi diagnostici ma anche terapeutici, ed è considerata il trattamento principale per l’ascite refrattaria ai farmaci.

In caso di ascite correlata all’ipertensione portale, si può ricorrere allo shunt portosistemico transgiugulare intraepatico (TIPS), che prevede il posizionamento di uno stent per mantenere la pervietà dello shunt tra una vena del circolo sistemico e la vena porta o uno dei suoi rami, contribuendo a ridurre la pressione nel sistema portale, anche se l’intervento non è scevro da rischi di natura soprattutto infettiva, e la sua gestione deve essere sempre coadiuvata da personale specializzato, come un ambulatorio di chirurgia, o un’infermiere specializzato in assistenza domiciliare, che nel caso valuterà se addestrare un caregiver o eventualmente eseguire personalmente il lavaggio periodico dello shunt.