Utilizzo dei dispositivi per accesso vascolare nel paziente con Covid-19

Utilizzo dei dispositivi per accesso vascolare nel paziente con Covid-19

Articolo del Dott. Primo Italo Bertoldi 

Laureato Magistrale in Scienze Infermieristiche, Nurse expert in vascular access, istruttore corsi addestramento Picc, posizionatore di cateteri venosi centrali ad inserzione periferica con ecoguida. Esperto nella gestione dei presidi e delle complicanze precoci e tardive. Formatore del personale sanitario preposto all’utilizzo e dei caregivers.

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La pandemia dovuta al covid-19 ha comportato la revisione di molti processi decisionali, la riorganizzazione di ospedali e altri centri di cura, modificati nella loro struttura interna per accogliere, secondo percorsi organizzati ad hoc i numerosi pazienti contagiati. Anche per ciò che concerne gli accessi venosi, è stato necessario rivedere i criteri di scelta, di inserzione e mantenimento per tutti i presidi destinati ai pazienti covid.

A questo proposito segnalo e consiglio la lettura di un documento redatto dal GaVeCelt, documento di un gruppo di esperti che ha rimodulato i criteri di scelta e utilizzo proprio a vantaggio di questi pazienti.

Al loro arrivo in ospedale, sarà necessario verificare a quale percorso avviarli in base alla loro situazione clinica. Per coloro che non avranno bisogno del ricovero in terapia intensiva sarà auspicabile pensare all’introduzione di un dispositivo venoso periferico, necessario per idratazione e terapie di supporto, compatibili per composizione chimico fisica e concentrazione con una infusione periferica.

A questo proposito è possibile recuperare in internet delle tabelle con infusioni compatibili. Tra questi naturalmente il posizionamento di un Midline (lunghezza > 15 cm) meglio power injectable e in poliuretano di terza generazione è preferibile. Questo per diversi motivi:

  • Hanno una durata più lunga di cannule corte e cannule lunghe, favorendo meno manovre di riposizionamento e quindi di possibili rischi di contagio per il personale;
  • Permettono infusioni ad alto flusso;
  • Permettono prelievi ematici ripetuti, cosa impossibile nelle cannule corte e ardua nelle cannule lunghe; naturalmente sarà necessario verificare ecograficamente che la punta del dispositivo sia posizionata subito prima del passaggio della vena ascellare sotto la clavicola, per evitare il fenomeno dello schiacciamento;
  • Possono essere agevolmente sostituiti su guida con un catetere centrale a inserzione periferica (PICC) se dovesse essere necessario.

Naturalmente si dovrà accertare sempre tramite l’utilizzo degli ultrasuoni il corretto rapporto tra il calibro interno della vena e quello esterno del catetere, che dovrà essere almeno un terzo di quello del vaso. Questo per evitare fenomeni trombotici, aumentati nei pazienti affetti da covid, visto il loro stato di iper coagulabilità per i quali sarà auspicabile un trattamento con eparina a basso peso molecolare, anche in assenza di cateterismo venoso.

E’ necessario ricordare che tutti gli accessi brachiali sono compatibili con l’utilizzo di caschi per CPAP o con le maschere per la ventilazione non invasiva (NIV). Il problema potrebbe insorgere con l’utilizzo di caschi con cinghie strette sotto le ascelle, con compressione delle vene ascellari che può associarsi a edema degli arti, parestesie e aumentato rischio di trombosi da stasi venosa.

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Caterina Galletti, Loredana Gamberoni, Giuseppe Marmo, Emma Martellotti, 2017, Maggioli Editore

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Applicazione del PICC nel paziente con Covid-19

Qualora il paziente avesse bisogno di essere ricoverato in terapia intensiva il dispositivo necessario sarà di tipo centrale. Questo perché la situazione clinica richiederà terapie infusionali incompatibili con una via periferica, multiple, ad alto flusso, richiederà l’utilizzo della nutrizione parenterale iperosmolare, sarà necessario un monitoraggio emodinamico e ripetuti prelievi ematici quotidiani. Si potrà quindi scegliere tra PICC, CICC e FICC. E’ oramai largamente condiviso il positivo utilizzo dei PICC in terapia intensiva, soprattutto in poliuretano, a punta aperta, non valvolati e power injectable, possibilmente 5 Fr bilume, o trilume (5 Fr o 6 Fr), per tutta una serie di motivi:

  • Il posizionamento di un PICC è totalmente privo di rischi pleuropolmonari che possono aggravare in modo drammatico, fino all’exitus, il paziente già compromesso da una polmonite covid relata;
  • Può essere posizionato anche in una posizione diversa da quella supina (semi ortopnoica o ortopnoica) o addirittura con il paziente pronato;
  • Consiste in una manovra più sicura per l’operatore rispetto al posizionamento di un CICC, più vicino alle cavità nasali e alla bocca del paziente;
  • Lascia libero il distretto cervico toracico rendendo più semplici le manovre di utilizzo di caschi o maschere per la ventilazione assistita;
  • Rende più facile la gestione delle linee infusionali anche e soprattutto quando il paziente è pronato;
  • Può essere usato in modo più sicuro perché i pazienti con covid sono scoagulati e il PICC ha indicazione anche per questi pazienti, avendo meno rischi di sanguinamento;
  • E’sicuramente più indicato per questi pazienti avendo una vita di utilizzo di gran lunga superiore ai CICC, può quindi essere usato anche dopo superata la fase acuta, che si aggira intorno alle tre settimane;
  • Il PICC può essere utilizzato sia per la misurazione della pressione venosa centrale che per la misurazione della gittata cardiaca tramite termodiluizione.

I rischi di trombosi tra PICC e CICC nei pazienti in terapia intensiva sono sovrapponibili ed è oramai accertato che questi dipendano dalla tecnica di inserzione.

Nel caso in cui non si possa fare altrimenti, causa controindicazioni specifiche, e la necessità di dover utilizzare più di tre lumi, si procederà al posizionamento di un CICC, tassativamente inserito con ecoguida. Dovendo facilmente utilizzare caschi e maschere per la ventilazione, l’approccio sarà nella vena ascellare, nel tratto pre claveare, del distretto toracico, per una migliore gestione e protezione, nonché una maggiore stabilità dell’exite site del dispositivo.

In questi pazienti si potrà considerare anche l’utilizzo di cateteri centrali a inserzione femorale (FICC), in virtù della ulteriore distanza dalle secrezioni nasali e orali, minimizzando ulteriormente i rischi per gli operatori. Naturalmente il sito di emergenza del catetere dovrà essere spostato a metà coscia tramite tunnellizzazione dopo puntura ecoguidata della vena femorale comune, lontano quindi dalla regione inguinale, utilizzando inoltre una colla in cianoacrilato per sigillare sia il sito di puntura che l’exite site.

Il FICC non potrà essere utilizzato né per la misurazione della PVC, né per la misurazione della gittata cardiaca tramite termodiluizione, ma solo per infusioni e prelievi ematici multipli. La punta del dispositivo sarà quindi posizionata al di sopra delle iliache e al di sotto delle vene renali.

Sui FICC e sui PICC inseriti potrebbero essere sostituiti su guida i cateteri per dialisi ed emodiafiltrazione, cateteri per i quali è indicato un accesso femorale o sopraclaveare.
Ricordiamo che per ogni vaso scelto si dovrà sempre mantenere il rapporto 1:3 tra il calibro del catetere e quello della vena, questo per evitare complicanze il rischio di trombosi, che in questi pazienti, nonostante la anticoagulazione terapeutica, risulta aumentato.

Comunque sarà sempre necessario scegliere il dispositivo centrale riferendosi alle reali necessità del paziente, valutando tra le possibili complicanze, legate al posizionamento e alla successiva gestione del dispositivo.

Non dobbiamo neppure dimenticare che tutti questi presidi dovrebbero essere posizionati da personale infermieristico e medico adeguatamente addestrato.

L’utilizzo degli ultrasuoni per la puntura ecoguidata

Tutti i cateteri di cui abbiamo parlato finora, devono essere posizionati, così come raccomandano tutte le linee guida internazionali, tramite l’utilizzo degli ultrasuoni per mezzo di una puntura ecoguidata. Questo per permettere la scelta della vena più appropriata in termini di grandezza, di eseguire la venipuntura nella massima sicurezza, evitando gravi complicanze per il paziente. Con i pazienti covid, naturalmente si dovrebbe usare un ecografo dedicato, che dovrebbe essere adeguatamente disinfettato dopo ogni manovra. L’ideale sarebbe avere a disposizione una sonda wireless, per il minor rischio di contaminazione. Queste sonde possono essere utilizzate con un display dedicato che può essere uno smartphone o un tablet, dispositivi facilmente sanificabili. La sonda sarà posizionata in un coprisonda sterile mentre il display in un involucro trasparente non sterile, entrambi facilmente eliminabili dopo la manovra. Anche le manovre di disinfezione, su questi presidi saranno più semplici e immediate.

L’utilizzo degli ultrasuoni per la puntura ecoguidata riguarda anche la incannulazione delle arterie periferiche, necessaria per la misurazione continua della pressione arteriosa, per la esecuzione di esami emogasanalitici e di frequenti prelievi ematici, tutti parametri fondamentali nei pazienti covid; utilizzo fortemente raccomandato tra le altre, dalla Società Europea di Anestesiologia.

In questi pazienti è di gran lunga preferibile NON utilizzare controlli radiologici per la cosidetta “tip location” (localizzazione della punta) dei dispositivi impiantati, questo naturalmente sia che si trasporti il paziente in radiologia o che si esegua l’esame a letto. Questo per evitare l’aumentato rischio di contaminazione da parte del personale e dei macchinari. E’ ormai diverso tempo che le numerose linee guida, riguardanti gli accessi venosi, fanno riferimento ad altri sistemi per il controllo della punta del dispositivo, perché molto più accurati, costo efficaci e sicuri ed eseguibili al letto del paziente.

I sistemi più diffusi sono la elettrocardiografia intracavitaria (IC-ECG) e la ecocardiografia trans-toracica (TTE). Questi sistemi dovrebbero essere usati con qualunque paziente, tassativamente con i pazienti covid. L’elettrocardiogramma intracavitario intraprocedurale dà in real time la corretta posizione del dispositivo mediante la valutazione della massima variazione in ampiezza dell’onda P del tracciato, e la ecocardiografia transtoracica intraprocedurale, tramite sonde wireless con trasduttori convex, microconvex o settoriali permette, utilizzando il bubble test (ceus: contrast enhanced ultrasonography) ossia l’infusione rapida di soluzione fisiologica addizionata a microbolle di aria all’interno del catetere, con visualizzazione diretta dell’infusione tramite posizionamento del trasduttore in regione sotto xifoidea o apicale.

La corretta posizione sarà valutata mediante il tempo di intercorrenza tra la rapida immissione in circolo della soluzione con aria, e la visualizzazione diretta su schermo (che dovrà essere quasi istantanea). Nel caso fosse stato posizionato un CICC, dovrebbe essere esclusa la possibilità di un pneumotorace, e per questo si potrà evitare la radiografia del torace nei pazienti covid, per i motivi di sicurezza esposti sopra, eseguendo una ecografia toracica che andrà a visualizzare il movimento pleurico nello spazio omonimo. Numerosi studi hanno ormai dimostrato la superiorità di questa indagine rispetto all’utilizzo dei raggi x.

Guida al monitoraggio  in Area Critica

Guida al monitoraggio in Area Critica

a cura di Gian Domenico Giusti e Maria Benetton, 2015, Maggioli Editore

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Nei pazienti covid una delle manovre più delicate è quella della prono supinazione del paziente stesso. Grande attenzione deve essere mantenuta nei confronti dei dispositivi vascolari utilizzati per le numerose terapie endovenose di questi pazienti, per prevenire che questi si dislochino o addirittura si rimuovano accidentalmente, con conseguenze anche gravi. Incontro a questa necessità viene incontro la tecnologia che ci fornisce la possibilità di utilizzare i sistemi di fissaggio sottocutaneo (securAcath)che renderanno più saldo il dispositivo e meno probabile la dislocazione.

Non vogliamo dimenticare inoltre l’utilizzo della colla in cianoacrilato per sigillare l’exite site, al fine di evitare fastidiosi sanguinamenti, che comporterebbero medicazioni più frequenti di una volta alla settimana e aumentato rischio per il personale, l’utilizzo dei feltrini a lento rilascio di clorexidina al 2% per garantire una ulteriore attenzione nel prevenire le infezioni catetere relate, l’utilizzo infine di membrane trasparenti, sterili con un alto MVTR (moisture vapor transmission rate-alto valore di traspirabilità) per chiudere la medicazione. A questo proposito desidero spendere altre due parole per una non frequente evenienza come la MARSI (medical adhesive related skin injury) lesione della cute del paziente dovuta a una reazione topica nei confronti delle sostanze contenute all’interno del collante delle membrane adesive trasparenti. Queste reazioni possono oggettivarsi in diversi modi dalla eruzione dolorosa alla formazione di vescicole, fino allo strappo dello strato più superficiale della cute.

Già dopo la prima medicazione potrebbe essere possibile rinvenire nel paziente segni che possono far pensare ad una sensibilità particolare del paziente verso queste medicazioni, quindi dopo aver medicato l’exite site con clorexidina al 2%, utilizzare il sistema di fissaggio sottocutaneo se non lo si è fatto in precedenza e spruzzare sulla cute una protezione al poliuretano a formare un film sul quale sarà poi possibile far aderire la nuova membrana adesiva.

Nel terminare mi preme sottolineare quanto sia importante l’aderenza a tutte le raccomandazioni in termini di protezione individuale e di barriera, come indicano tutte le linee guida internazionali, l’utilizzo di precisi bundles durante l’impianto così come durante la gestione dei dispositivi e delle linee infusionali, di bundles per le medicazioni. Purtroppo in molte realtà del nostro paese si assiste ancora, per difficoltà di varia natura a una mancata aderenza a queste indicazioni e questo comporta un aumentato rischio per il personale e soprattutto per i pazienti. La tragica evenienza sanitaria in cui ci troviamo ci deve necessariamente far riflettere e rivedere tanti nostri atteggiamenti e convinzioni, e speriamo che ci possa condurre verso una nuova dimensione degli accessi venosi molto più vicina ai pazienti e più garante della costo efficacia delle soluzioni possibili.

SI PUO’FARE.

Dott. Primo Italo Bertoldi

Bibliografia:

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  • Buone pratiche cliniche SIAARTI: Le buone pratiche per gli accessi vascolari. Sito Web della SIAARTI. https://www.siaarti.it/standardclinici/Buone%20Pratiche%20Cliniche%20SIAARTI%20- %20Accessi%20Vascolari%201.2.pdf
  • Pittiruti M, Brutti A, Celentano D, et al. Clinical experience with power-injectable PICCs in intensive care patients. Crit Care. 2012 Feb 4;16(1): R21. doi: 10.1186/cc11181.
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Foto di falco da Pixabay

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