Piano di assistenza infermieristica al paziente con Infarto Miocardico Acuto

Eziopatogenesi dell’infarto miocardico acuto

L’infarto miocardico acuto del tessuto cardiaco è generalmente causata da una di queste cause (o da entrambe):

• A una severa ipoperfusione, causata da un’inadeguata perfusione coronarica, in seguito a coronaropatie come aterosclerosi, stenosi e/o occlusioni trombotiche;
• a un aumento della richiesta di O₂ da parte del tessuto miocardico (eccessivo sforzo, tachiaritmie), non soddisfatta per varie ragioni, come l’anemia (IMA da discrepanza).

Sintomatologia dell’infarto miocardico acuto

Inserisci box come riconoscere IMA

• Specifici: dolore retrosternale o dolore toracico che può irradiarsi a livello gastrointestinale (con nausea e vomito), sottomandibolare, al giugulo, alla regione interscapolare e sulle spalle, fino alle braccia. La cute appare pallida e diaforetica (sudore freddo).
• Respiratori: tachipnea e dispnea, possibile edema polmonare.
• Psico-neurologici: irritabilità, ansia, irrequietezza, senso di morte imminente, cefalea.
• Segni strumentali: riscontro di alterazioni specifiche all’elettrocardiogramma, sopraslivellamento o sottoslivellamento del tratto ST, oppure insorgenza di un blocco di branca non noto.

Se ti interessa dell’infarto miocardico l’assistenza infermieristica in area critica, ti consigliamo un ottimo manuale che ti insegni a interpretare l’elettrocardiogramma in modo semplice ed essenziale:

Diagnosi di IMA

La diagnosi di infarto miocardico acuto (IMA) può essere al tempo stesso semplice e complessa. Spesso i sintomi sono sufficientemente specifici da indirizzare il medico verso una probabile sindrome coronarica da confermare tramite esami e diagnostica strumentale, ma quando risultano più vaghi e aspecifici, diventa difficile per il clinico ricondurli necessariamente a cause cardiache.^*

Ad esempio, un dolore toracico non descritto correttamente dal paziente o non indagato attentamente dal medico tramite esami strumentali, come ECG, ecocardiogramma o esami del sangue, potrebbe essere scambiato per un problema gastroenterico, fino a quando i sintomi non peggiorano e si manifestano chiaramente come un infarto miocardico in corso.

Esiste comunque un percorso diagnostico-terapeutico che segue un protocollo definito e che si basa da una sequenza di anamnesi, esame obiettivo, esami di laboratorio e diagnostica strumentale. Le varie fasi diagnostiche possono essere riassunte così:

1. Valutazione clinica:
• Raccolta dell’anamnesi con attenzione ai fattori di rischio (ipertensione, diabete, fumo, dislipidemia, storia familiare di patologie cardiovascolari).
• Esame obiettivo: farsi raccontare dal paziente i dettagli del dolore toracico: se oppressivo, se irradiato a spalla/braccio sinistro, mandibola o epigastrio, sudorazione, nausea, dispnea. Se aumenta/diminuisce con l’atto respiratorio o rimane stabile. Tutte informazioni che aiutano il medico a orientarsi sul sospetto diagnostico (e distinguere un’IMA da un’ancora più pericolosa dissezione aortica).
2. Esami di laboratorio:
• Isoenzimi cardiospecifici: Troponina T e I, CK-MB, Mioglobina. La misurazione di ciascun analita deve essere effettuata a intervalli specifici per tracciare una curva di valori utile alla verifica e alla stima del danno miocardico
• Altri esami utili: profilo lipidico (LDL, HDL, colesterolo totale), funzionalità epatica e renale, elettroliti, emocromo e formula leucocitaria, …
3. Diagnostica strumentale:
• Elettrocardiogramma: esame rapido ed economico, non invasivo, obbligatorio nei casi di dolore toracico. L’esecuzione dell’elettrocardiogramma è una competenza infermieristica che richiede al professionista infermiere anche una valutazione basilare del tracciato per distinguere un aspetto patologico da uno fisiologico, in questo articolo una guida all’interpretazione basilare dell’ECG.
• Ecocardiografia: per valutare la funzione cardiaca e identificare eventuali anomalie della contrattilità regionale. Nella cascata ischemica dall’IMA, l’esame ecocardiografico anticipa l’ECG nella verifica delle alterazioni specifiche, pertanto il cardiologo attento valuterà l’esecuzione di un ecocardiogramma per confermare le alterazioni elettrocardiografiche. Se la sintomatologia lo permette, come nel caso dell’angina da sforzo il paziente potrebbe essere sottoposto ad ecostress per slatentizzare le alterazioni parietali correlati all’occlusione coronarica.
• Coronarografia/Angioplastica coronarica: esame diagnostico, ed eventualmente terapeutico, che permette di visualizzare le arterie coronarie e identificare occlusioni. Procedura invasiva dove l’assistenza infermieristica è fondamentale.

Trattamento dell’infarto miocardico acuto

Il trattamento dell’infarto miocardico acuto (IMA) si basa su una combinazione di interventi farmacologici e strumentali. Sebbene le evidenze scientifiche siano in continua evoluzione e le indicazioni possano subire variazioni significative, l’acronimo MANO [2] può ancora essere utile per ricordare alcuni dei farmaci più utilizzati nella prima gestione urgente dell’infarto miocardico:

• Morfina: utile nei casi di concomitante edema polmonare (solo se la pressione arteriosa regge e non controindicato), per il trattamento della dispnea, dell’ansia e del dolore toracico del paziente non responsivo ad altri farmaci.
• Antiaggregante / anticoagulante: farmaci per prevenire e ridurre l’aggregazione piastrinica e l’eventuale crescita del trombo, come aspirina, clopidogrel, eparina non frazionata o a basso peso molecolare.
• Nitrati: ad esempio la nitroglicerina è nei casi meno gravi usata per via sublinguale, se non efficace o se l’insulto cardiaco è maggiore si passa alla somministrazione endovena. È un vasodilatatore coronarico ed aumenta la perfusione coronarica.
• Ossigenoterapia: per ridurre la discrepanza tra le richieste metaboliche del tessuto cardiaco in sofferenza e l’effettivo apporto di ossigeno.

Possono essere previste altre classi di farmaci in base alle nuove evidenze scientifiche o al Percorso Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale (PDTA) adottato nell’azienda in cui si opera. È quindi fondamentale verificare i protocolli aziendali per garantire un’assistenza efficace e coordinata con l’intera équipe sanitaria.

Secondo le Linee Guida della European Society of Cardiology (ESC) del 2023 [3] sulle sindromi coronariche acute, i farmaci consigliati sono:

• gli antiaggreganti piastrinici (Aspirina, Inibitori P2Y12 come il Clopidogrel, Inibitori della glicoproteina IIb/IIIa come abciximab);
• gli anticoagulanti come le eparine o la bivaluridina;
• le terapia anti-ischemiche e cardioprotettive come nitrati, beta-bloccanti, ace-inibitori, sartani e calcio-antagonisti;
• la terapia riperfusiva: il trattamento d’elezione quando disponibile rimane l’angioplastica coronarica con eventuale posizionamento di stent coronarici o uso del palloncino. Se non disponibile entro i tempi raccomandati, verranno raccomandati trombolitici come il tenecteplase.

Assistenza infermieristica d’urgenza al paziente con Infarto Miocardico Acuto

In caso sia il primo operatore a riscontrare sintomi suggestivi di infarto miocardico acuto (IMA), l’infermiere deve agire tempestivamente, valutando il dolore toracico, lo stato di salute e il livello di coscienza del paziente. Le azioni da intraprendere immediatamente sono:

• Allertare immediatamente il medico e l’équipe di emergenza.
• Posizionare il paziente in semi-seduta o in Fowler alta per migliorare la ventilazione e garantire sicurezza.
• Inserire un accesso venoso periferico, meglio 2, e uno di questi con il massimo gauge possibile (almeno 18G) per agevolare la somministrazione di farmaci.
• Avviare l’ossigenoterapia, se previsto in base ai protocolli aziendali e ai valori di saturazione.
• Tranquillizzare il paziente e creare un ambiente sicuro per l’assistenza.

In seguito si passerà ad una seconda fase in cui:

• Prelevare i parametri vitali: pressione arteriosa, saturazione dell’ossigeno, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria.
• Eseguire un elettrocardiogramma entro 10 minuti dall’esordio del sintomo o dal riscontro di esso. Se disponibile posizionare un monitoraggio elettrocardiografico continuo in telemetria, o quantomeno lasciare gli elettrodi disponibili sul torace del paziente a seriali controlli ECG.
• L’infermiere deve raccogliere informazioni dettagliate sulla posizione, natura e intensità del dolore, chiedendo al paziente di descriverlo con parole proprie (“Sento come una puntura qui vicino allo sterno”, “È un peso che mi schiaccia il petto”) e valutandone l’intensità tramite la scala NRS (Numeric Rating Scale): “Da 0 a 10, dove 0 è nessun dolore e 10 è il massimo dolore mai provato, quanto è forte in questo momento?” e “All’inizio quanto era?” (“Ora sarà 7, ma all’inizio era 2”). Questa valutazione è essenziale per monitorare l’evoluzione del dolore e l’eventuale efficacia dei primi trattamenti farmacologici (es. dopo la nitroglicerina o gli antidolorifici).
• Una volta raccolti i primi dati clinici, all’arrivo del medico, è fondamentale evidenziare il tracciato elettrocardiografico e riferire tempestivamente al medico eventuali segni predittivi di infarto, insieme ai parametri vitali e alle informazioni oggettive e soggettive sulla valutazione del dolore toracico (NRS e natura del dolore).
• Somministrare la terapia prescritta ed eseguire se da protocollo o prepararsi all’eventuale richiesta di un prelievo ematico per la valutazione degli indicatori di necrosi miocardica e di altri parametri biochimici utili alla diagnosi.

Preparare da subito e mantenere vicino al paziente il carrello d’emergenza, presidi di emergenza sempre a vista e pronti ad ogni emergenza:

• In situazioni di emergenza, è essenziale avere pronti farmaci salvavita come atropina (per la bradicardia severa) e adrenalina (in caso di arresto cardiaco o shock anafilattico).
• Per il supporto cardiorespiratorio, devono essere disponibili dispositivi set per intubazione endotracheale, pallone autoespandibile (Ambu), pallone di ventilazione o anche chiamato “va e vieni“) per la ventilazione manuale.
• Sul versante rischio shock cardiogeno, è fondamentale la presenza di un defibrillatore manuale o semi-automatico (DAE) per la gestione delle aritmie pericolose e dell’arresto cardiaco.

Preparazione del paziente da sottoporre a coronarografia

Anche se ogni reparto segue protocolli e linee guida specifiche, che devono essere applicati scrupolosamente, in linea generale, in caso di imminente esecuzione di coronarografia e/o angioplastica coronarica, l’infermiere dovrà:

• Verificare che il paziente abbia firmato il consenso informato, compreso e accettato la procedura.
• Controllare e garantire la pervietà degli accessi venosi (CVP).
• Eseguire la tricotomia secondo protocollo, generalmente a livello inguinale esteso e nei polsi radiali fino all’avambraccio.
• Somministrare eventuale terapia prescritta.
• Monitorare i parametri vitali e la sintomatologia del paziente.
• Controllare continuamente l’attività elettrica del cuore tramite ECG o telemetria.
• Verificare e mantenere il digiuno del paziente.
• Eseguire, se prescritto, prelievo ematico, per valutare funzionalità renale, emocromo e fattori della coagulazione.
• Se prescritto, posizionare il catetere vescicale; in caso di grave ritenzione urinaria e presenza di globo vescicale (fino a 1000 ml), clampare il flusso ogni 300-400 ml per evitare crisi vagali che peggiorerebbero la funzionalità cardiaca.
• Rimuovere e conservare eventuali protesi, monili e accessori (dentiera, occhiali, collane, anelli, ecc.).
• Vestire il paziente con grembiule chirurgico, calzari e mascherina.
• Somministrare, se previsto da protocollo, e a scopo di mantenimento della pervietà del CVP, soluzione fisiologica a goccia lenta. Mentre se necessaria, in caso di creatinina borderline, seguire la prescrizione attenzionando al medico anche la frazione di eiezione.
• Trasferire in sicurezza il paziente in Emodinamica.

Diagnosi Infermieristiche al paziente con Infarto Miocardico Acuto

Rischio di difficoltà respiratoria secondario a edema polmonare [4]
Alcuni pazienti durante l’IMA possono presentare o essere a rischio di edema polmonare acuto (EPA). Pertanto, è fondamentale garantire un monitoraggio continuo e una documentazione accurata dei parametri vitali, tra cui pressione arteriosa (PA), frequenza cardiaca (FC) e saturazione di ossigeno (SpO₂).

• Eseguire al primo sospetto un esame obiettivo respiratorio, valutando eventuali suoni respiratori anormali come gorgoglii o fischi o l’insorgenza di respirazione patologica.
• Prelevare, se prescritto, un emogasanalisi, per valutare i gas respiratori e il rapporto P/F.
• Compilare un bilancio idroelettrolitico, monitorare la diuresi che non dovrà mai essere inferiore ai 30 ml/h mantenere sotto osservazione.

Ansia
L’ansia è una condizione percepita dal paziente che può avere ripercussioni somatiche, aggravando il quadro clinico se eccessiva. È quindi fondamentale aiutare il paziente a gestirla attraverso l’ascolto attivo e l’educazione sanitaria. Se necessario, si può richiedere l’intervento di specialisti, se disponibili. Inoltre, è consigliabile favorire le visite di familiari e amici, purché queste siano armoniose e di supporto al benessere del paziente.

Problemi Collaborativi e interventi infermieristici nel paziente in IMA

Dolore

• Dopo la fase acuta, il paziente dovrà essere costantemente monitorato.
• In caso di dolore riferito, l’infermiere dovrà eseguire un tracciato ECG (se il paziente non è già monitorato o telemetrato), valutare eventuali alterazioni e riferirle tempestivamente al medico.
• Sarà inoltre necessario rilevare i parametri vitali, somministrare la terapia farmacologica e l’ossigenoterapia (O₂T) secondo prescrizione.
• È fondamentale mantenere un ambiente tranquillo e autorizzare le visite solo se armoniose e di supporto.
• Il paziente va istruito a segnalare qualsiasi sintomo o variazione dello stato di salute, compresi eventuali episodi di dolore, e va ricordata l’importanza del riposo assoluto.

Complicanze dell’infarto miocardico acuto
Aritmie

• Monitorare e rilevare eventuali stati di ipossia, squilibri acido-base ed elettrolitici, segnalando tempestivamente al medico eventuali alterazioni patologiche (ad esempio, valori anomali di potassio).
• Nei casi selezionati dai medici, garantire il monitoraggio ECG continuo, segnalando eventuali alterazioni non fisiologiche presenti al tracciato.
• Assicurare la presenza e la pervietà di un accesso venoso, oltre alla disponibilità immediata di farmaci antiaritmici d’urgenza ed emergenza.
• Nella prima ora, e in misura leggermente minore nelle successive, è fondamentale mantenere sempre accessibile un defibrillatore, poiché una scarica elettrica tempestiva è l’unico intervento in grado di elettroconvertire una tachicardia ventricolare (TV) o una fibrillazione ventricolare (FV), in un ritmo sinusale, aumentando così le possibilità di sopravvivenza del paziente.

Embolia Polmonare

• Monitorare e valutare il dolore toracico e il respiro, anche tramite auscultazione, per identificare segni di difficoltà respiratoria e segnalarli tempestivamente al medico.
• Prestare attenzione alla comparsa di sintomi indicativi di inadeguata ossigenazione tissutale o insufficienza respiratoria, quali cute fredda, cianosi, pallore, dolore al polpaccio, segno di Homans (dorsoflessione dolorosa del piede), confusione, agitazione, disorientamento e alterazione dello stato di coscienza, intervenendo prontamente secondo protocollo.
• Valutare la PAPs e la pressione venosa centrale nel referto ecocardiografico per modulare il livello di rischio di alterazioni respiratorie imminenti.

Shock Cardiogeno

• Monitorare e segnalare segni e sintomi di diminuita gittata cardiaca: tachicardia, tachipnea, polso debole e filiforme, diuresi <30 ml/h, cute pallida, fredda e cianotica, confusione, agitazione dello stato mentale, disorientamento, alterazione dello stato di coscienza, PA media < 60 mmHG. In collaborazione con il medico o il sonographer valutare il Wall Motion Index e la frazione di eiezione.
• Monitorare i segni di inadeguata perfusione coronarica: valutare presenza di angor o angina.
• Monitorare e segnalare esami della coagulazione.

Fonti dell’articolo

• Sweis RN, Jivan A (2024). Infarto acuto del miocardio. Manuale MSD – Versione per professionisti.
• Vademecum per l’infermiere in pronto soccorso
• ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. Erratum in: Eur Heart J. 2024 Apr 1;45(13):1145. doi: 10.1093/eurheartj/ehad870. PMID: 37622654. Linee Guida ESC 2023 traduzione in italiano.
• Lynda Juall Carpenito-Moyet (2011). Piani di assistenza infermieristica e documentazione. CEA.

Questo articolo è stato aggiornato il 14/03/2025 per riflettere le informazioni più recenti disponibili.