Ecocardiografia infermieristica nello scompenso cardiaco

L’importanza di convalidare l’assistenza infermieristica con i dati clinici

Così come la diagnosi infermieristica di “insufficiente volume di liquidi” deve essere convalidata non solo da caratteristiche definenti — come bilancio idro-elettrolitico negativo, secchezza di fauci e mucose, ridotto introito di liquidi — ma anche da dati clinici oggettivi, come una pressione venosa centrale bassa o ipotensione arteriosa, allo stesso modo, nell’assistenza infermieristica cardiologica è fondamentale che l’infermiere utilizzi i dati del referto ecocardiografico per validare l’intero piano assistenziale, soprattutto nel paziente con scompenso cardiaco.

Contestualizzare i dati clinici nell’assistenza infermieristica

Una volta di fronte al dato clinico del referto ecocardiografico e all’accertamento dei segni e sintomi del paziente, sarà possibile per l’infermiere contestualizzare la raccolta dati in un piano di assistenza infermieristica adeguato alla situazione clinica del paziente.

Possibilmente, ove tutto ciò sia accompagnato da una diagnosi cardiologica.

Le situazioni tipiche che accompagnano il paziente che necessita di un ecocardiogramma, di solito, occorrono in molte condizioni patologiche, ma se volessimo stringere il nostro sguardo a qualche esempio semplice e didattico (una panoramica completa richiederebbe ben più di un articolo), non potremmo che citare lo scompenso cardiaco congestizio.

A proposito di ecocardiografia infermieristica…

Perché l’infermiere deve conoscere l’ecocardiografia?

Conoscere l’ecocardiografia consente all’infermiere di contribuire in modo più efficace e sicuro all’assistenza, soprattutto in ambiti critici come la cardiologia, migliorando la valutazione infermieristica cardiovascolare e l’aderenza agli standard internazionali.

Per questo importante motivo è disponibile sia su Amazon che sul sito Maggiolieditore.it, il manuale scritto da Dario Tobruk in collaborazione con la redazione di DimensioneInfermiere.it.

L’obiettivo di questo manuale di ecocardiografia infermieristica è fornire le basi fondamentali, la conoscenza e la cultura necessaria affinché anche l’ecocardiografia possa entrare a far parte del corpus clinico-assistenziale degli infermieri.

I dati ecocardiografici nello scompenso cardiaco

Lo scompenso cardiaco è una condizione clinica in cui il cuore non è più in grado di pompare la quantità di sangue adeguata alle necessità dell’organismo, comportando una serie di segni e sintomi tipici del quadro del paziente scompensato.

L’insufficienza cardiaca è tale da determinare una sintomatologia tipica come dispnea (allo sforzo, ma anche a riposo), astenia, affaticamento, rumori respiratori, tachicardia e aritmie, edemi respiratori e periferici degli arti, oltre ai segni ecocardiografici come la frazione di eiezione e la pressione venosa centrale.

Per classificare la gravità dello scompenso cardiaco lo strumento più usato è la NYHA (New York Heart Association), una scala funzionale suddivisa in quattro stadi, in rapporto all’attività che il paziente è in grado di svolgere senza presentare sintomi:

• classe I: malattia clinicamente presente, ma assenza di sintomi e segni senza limitazioni dell’attività abituale;
• classe II: asintomatici a riposo, lieve limitazione con l’attività fisica ordinaria che provoca segni e sintomi tipici dello scompenso cardiaco (dispnea, angor, palpitazione, ecc…);
• classe III: asintomatici a riposo, marcata limitazione dell’attività fisica, lieve attività abituale comporta sintomatologia invalidante; possibile dolore toracico;
• classe IV: spesso sintomatici a riposo, qualsiasi attività comporta segni e sintomi che provocano discomfort e dolore toracico.

Lo scompenso cardiaco è causato da un qualsiasi agente patogeno che determina una riduzione della gittata cardiaca.

Le cause possono essere varie, ma tutte comportano, prima o poi, una dilatazione delle camere cardiache: infarto miocardico, ipertensione, cardiomiopatie, malattie congenite del cuore, endocarditi e infezioni cardiache, disfunzioni valvolari e molto altro ancora.

In base a quale camera è la prima ad essere colpita si può distinguere lo scompenso cardiaco in destro e sinistro, anterogrado e retrogrado.

Scompenso cardiaco sinistro anterogrado
Accusata una riduzione della gittata cardiaca (↓FE), il cuore compensa aumentando la frequenza cardiaca (tachicardia a riposo), ma ciò alla lunga può portare ad una riduzione della pressione arteriosa.

Il sistema simpatico per contro-risposta aumenta la vasocostrizione periferica per aumentare la volemia centrale (PVC) con evidenza di diaforesi, cute fredda e pallida, per tentare un aumento della pressione arteriosa.

A livello renale, una riduzione del flusso ematico, provoca un aumento della ritenzione di Na e H2O, il rene quindi attiva la renina (ACE→aldosterone) con funzione sodio-ritentiva, da qui si ottiene un aumento della pressione per ipervolemia che porta ad edemi periferici, contrazione della diuresi e possibile riscontro di elevata pressione venosa centrale (↑PVC).

Una riduzione della gittata cardiaca però provoca una minore perfusione coronarica e quindi un danno ischemico (segni di alterata cinetica regionale), che determina un’ulteriore riduzione della pompa cardiaca (ancora FE). Ulteriori dilatazioni delle camere cardiache possono complicare fino ad aritmie cardiache.

Scompenso cardiaco sinistro retrogrado
Quando sia l’atrio che il ventricolo sinistro sono dilatati, si riscontra spesso un danno alla conduzione elettrica del cuore con manifestazione di aritmie cardiache come la fibrillazione atriale, che, se non trattate con trattamenti anticoagulanti (TAO/NAO) possono causare rischio trombotico.

La stasi volumetrica atriale (stima della pressione atriale sinistra) aumenta l’ipertensione polmonare (↑PAPs), che induce ad edema polmonare e sintomi come la dispnea e la tosse.

Il ventricolo destro, per contrastare la pressione polmonare, aumenta la sua gittata fino a scompensarsi e, quindi, a dilatarsi: da qui si verifica l’edema interstiziale polmonare con broncospasmo (asma cardiaco).

Scompenso cardiaco destro anterogrado
Tipicamente, il paziente a riposo presenta un miglioramento della dispnea, in quanto la gittata ventricolare destra si riduce.

L’atrio destro scompensato e dilatato spesso determina fibrillazione atriale. Una riduzione della gittata ventricolare destra comporta in ogni caso una maggiore stasi venosa sistemica e aumento della pressione venosa (PVC) che causa edemi organici come la stasi intestinale (malassorbimento, inappetenza, nausea, ecc…).

Piano assistenziale di scompenso cardiaco supportato da ecocardiografia infermieristica

Nel valutare un paziente con insufficienza cardiaca congestizia, l’infermiere, avvalendosi anche dei dati ecocardiografici, focalizza l’attenzione sui segni e sintomi legati al deficit della funzione di pompa cardiaca e al sovraccarico polmonare e sistemico.

Ad esempio, le pressioni polmonari elevate indicano i segni e sintomi di congestione polmonare quali dispnea, gorgoglii e affanno.

Una frequenza cardiaca elevata può essere indicativa di un ridotto volume di eiezione, mentre il turgore giugulare può riflettere un’alta pressione venosa centrale. 

È fondamentale sottolineare l’importanza dell’interpretazione accurata del referto ecocardiografico, i cui dati sono essenziali per l’identificazione delle patologie attraverso la diagnosi infermieristica.

Diagnosi infermieristiche nello scompenso cardiaco
Esistono diverse tassonomie di classificazione infermieristica, tra cui Carpenito, NANDA, e altre, ma le diagnosi più comunemente associate all’insufficienza cardiaca includono “eccesso di volume di liquidi“, “alterazione degli scambi gassosi” e “intolleranza all’attività fisica“, con relativi interventi infermieristici (NIC) e risultati attesi (NOC) specifici. 

L’identificazione e l’interpretazione dei fenomeni clinici devono avvalersi degli strumenti tassonomici menzionati.

Nel caso specifico dell’insufficienza cardiaca, ad esempio, il referto ecocardiografico fornisce informazioni cruciali per la compilazione del piano assistenziale secondo il modello di Gordon (Attività ed esercizio fisico) e per la diagnosi infermieristica NANDA, Dominio 4, Classe 4, codice 00029 “Riduzione della gittata cardiaca“.

Le prospettive presenti in questa sezione del articolo affondano le loro radici nelle significative parole del Prof. Cesar Ivan Aviles Gonzales, ricercatore nel campo dell’infermieristica che così definisce particolare prospettiva: “la definizione include il volume di sangue pompato dal cuore, che risulta insufficiente per soddisfare il fabbisogno metabolico dell’organismo. Le caratteristiche definenti comprendono alterazioni della frequenza/ritmo cardiaco, come bradicardia e modifiche dell’elettrocardiogramma, alterazioni del precarico e del postcarico, compresa la diminuzione della pressione venosa centrale, della pressione di incuneamento dell’arteria polmonare, edema, fatigue, soffio cardiaco, colorito cutaneo anormale, alterazioni della pressione arteriosa, cute umida e appiccicosa, diminuzione dei polsi periferici e delle resistenze vascolari polmonari e sistemiche. Le alterazioni della contrattilità includono suoni respiratori avventizi, tosse, diminuzione dell’indice cardiaco, frazione di eiezione ridotta, palpitazioni cardiache, tachicardia, aumento della pressione venosa centrale, aumento della pressione di incuneamento dell’arteria polmonare, distensione della vena giugulare, incremento del peso corporeo, dispnea, resistenza vascolare polmonare aumentata, resistenza vascolare sistemica aumentata, oliguria e prolungato tempo di riempimento capillare. L’ecografia può identificare queste anomalie, utilizzando la classificazione NANDA.”

I problemi collaborativi nello scompenso cardiaco

Ma non solo, è nei problemi collaborativi, ovvero quei luoghi in cui la collaborazione tra medico e infermiere esplicita l’uso dei dati ecocardiografici, che dovremmo considerare l’utilità clinica dell’ecocardiografia infermieristica e il suo referto.

Tra i principali problemi collaborativi riscontriamo: ipossiemia, shock cardiogeno, aritmie, TVP, edema polmonare.

Ipossiemia
L’ipossiemia tissutale periferica subentra insieme alla riduzione della frazione di eiezione (↓FE) e comporta un ridotto flusso renale e minore perfusione dell’ossigeno ai tessuti periferici e celebrali (↑ FR, ↑ FC). Monitorare segni e sintomi dell’ipossiemia periferica e centrale:

• frequenza cardiaca e frequenza respiratoria
• diuresi (allerta quando < 30 ml/h)
• stato mentale
• cute

Aritmie
Monitorare soprattutto: frequenza cardiaca, pressione arteriosa, elettrocardiogramma.

Shock cardiogeno
Grave condizione patologica in cui la funzione di pompa cardiaca è severamente compromessa come conseguenza di:
un infarto miocardico che ha coinvolto e inficiato la funzione miocardica di contrattilità cardiaca:

• valuteremo oltre la funzione sistolica globale (FE), qualitativamente e nel dettaglio gli indicatori di alterazione della cinetica regionale con le descrizioni dei segmenti cardiaci coinvolti,
• quantitativamente con il WMSI ;
• valvulopatie gravi: steno-insufficienze dell’aorta, della valvola mitralica e bicuspide
• embolia polmonare
• altre condizioni cliniche esplicitate nel referto: rottura di un ventricolo, trauma cardiaco, tamponamento cardiaco, ecc…

Il grado di shock cardiogeno è direttamente proporzionale alla complessità del quadro e alla gravità della disfunzione ventricolare.

La riduzione della gittata cardiaca, qualsiasi sia la causa, provoca una riduzione della perfusione sistemica, coinvolgendo gli organi vitali quali il cervello, i reni e il cuore stesso.

Perfusione cardiaca ridotta che presenta segni di sofferenza ischemica e, quindi, segni ecocardiografici come alterazioni della funzione sistolica regionale (WMSI, caratteristiche dei segmenti cardiaci) e globale (FE).

La riduzione della contrattilità comporta un aumento delle pressioni ventricolari a causa dello svuotamento incompleto del ventricolo, si riverserà sulle pressioni polmonari (PAPs, segni indiretti di cuore polmonare) e ciò indurrà congestione e quindi edema polmonare con un peggioramento della sintomatologia dispnoica. Monitorare soprattutto:

• tachicardia e tachipnea (come risposta ad una minore perfusione),
• diuresi contratta (< 30 ml/h),
• agitazione e confusione,
• cute cianotica, diaforetica e pallida.

Tra le terapie farmacologiche: le decisioni cliniche nel bilanciamento dei liquidi intravascolari (iper o ipovolemici) possono essere coadiuvate tramite rilevamento ecocardiografico della PVC: attualmente la letteratura scientifica è piuttosto ambigua sull’affidarsi totalmente a questa metodica per modulare la terapia infusiva o diuretica nella gestione dei liquidi ma, insieme ad altri segni e sintomi del paziente e al contesto clinico, è innegabile che possa aiutare il medico e l’infermiere a migliorare la propria assistenza infermieristica cardiologica.

Altro aspetto della terapia farmacologica nel paziente in shock cardiogeno, che può essere monitorato tramite ecocardiografia, è la risposta in termini di contrattilità ventricolare, in seguito alla somministrazione di inotropi positivi (valutazione della FE), in questo caso, oltre ai parametri vitali più sensibili, come la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa, sarà necessario monitorare attentamente anche il rischio di aritmie tramite monitoraggio elettrocardiografico continuo per escludere l’insorgere di aritmie, soprattutto quelle più gravi come le tachicardie ventricolari o, peggio ancora, le fibrillazioni ventricolari.( per maggiori informazioni vedi “ECG Facile: dalle basi all’essenziale”, Maggioli Editore, 2021).

È disponibile anche su MaggioliEditore.it. Questo manuale ti aiuterà a comprendere meglio i meccanismi del cuore e le sue funzioni. In generale, se sei interessato alla medicina e alla cardiologia, sarà un’ottima risorsa per apprendere le basi essenziali della lettura dell’ECG.